葡萄胎清宫后血β-hCG又反弹了怎么办？

“赵医生，您快看看我是什么情况，我这么年轻就得了癌症吗？”一进诊室，29岁的崔女士就焦急地问道。崔女士已育有两个孩子，平时月经规律，前段时间发现自己月经50多天没来了，自己在家用早早孕试纸一测发现是阳性，本以为自己怀孕了，到当地医院检查，结果发现自己并非怀孕，而是得了一种病—“葡萄胎”，当地医院给予清宫术治疗。一个多月后，崔女士来了一次月经。随后不久，她忽然发现自己阴道有少量出血，再次前往当地医院检查，盆腔超声提示宫腔内异常回声，化验血β-hCG 5234 mIU/mL，给予再次清宫手术，清出的宫腔内组织送病理检查。术后病理单上的一行字让崔女士触目惊心：(子宫内膜)镜下见增生期子宫内膜及滋养叶细胞不典型增生，考虑绒癌，建议免疫组化。难道自己年纪轻轻就得了癌症吗？当地医院建议她化疗，崔女士及家人都非常担心，遂来郑大一附院就诊。

来到我院后，面对焦虑、恐惧的崔女士和家属，我们一边耐心安慰他们，一边为患者做了详细的检查， 阴超提示子宫附件未见异常，胸部CT提示右下肺底结节—考虑转移，但血β-hCG值348 mIU/mL，较清宫前明显下降。我们针对患者情况进行仔细分析，如果是绒癌的话，血β-hCG值不会短时间内明显下降，追问病史，患者葡萄胎清宫后未监测血β-hCG，也未采取避孕措施，考虑再次宫内妊娠的可能性大，不支持绒癌的诊断，将患者于当地医院第二次清宫的病理切片在我院病理科进行会诊也并不支持绒癌的诊断。但是，肺部的结节又怎么解释呢？经与患者及家属沟通，行肺穿刺活检结果显示炎症改变。三天后，再次复查血hCG值持续下降，最后诊断为葡萄胎清宫后再次宫内妊娠，嘱患者回去后定期监测血hCG。得知自己不是癌症，崔女士顿时感到劫后余生般的欣喜。

两次清宫组织病理

那么，葡萄胎到底是怎么一回事呢，它和hCG值又有什么关系？接下来，我们就一起了解一下吧！

1.什么是葡萄胎？

葡萄胎属于妊娠滋养细胞疾病，来源于胚胎滋养细胞增生，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。它是一种良性疾病，但部分可恶变为妊娠滋养细胞肿瘤。最常见的临床表现是停经后阴道流血，一般出现在停经8~12周；子宫异常增大、变软；妊娠剧吐；腹痛等。超声检查可见完全性葡萄胎的子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内出现典型的“落雪征”或“蜂窝状”改变；部分性葡萄胎可在胎盘部位出现局灶性水泡状胎块，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。一旦确诊葡萄胎，要立即清宫。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，大于12周可于一周后行第二次刮宫。葡萄胎清宫后要规律随访，主要关注血hCG变化。

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2.为什么葡萄胎清宫后要密切关注血hCG值？

人绒毛膜促性腺激素（hCG）由胎盘的滋养细胞产生。未绝经女性的血hCG正常值为0-5mIU/mL。首先，血hCG值是区分正常妊娠或妊娠滋养细胞疾病的重要指标，正常妊娠的血hCG值在停经8~10周达到高峰，持续1~2周后逐渐下降，但葡萄胎的血hCG值明显高于正常孕周的相应值，且在停经8~10周后持续上升。其次，血hCG值是葡萄胎清宫后随访的重要指标，葡萄胎排空后血hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。大部分葡萄胎属于良性疾病，很多患者误认为葡萄胎清宫就像普通流产一样，清完宫就好了。但实际上，有20%的病人可进一步发展为恶性葡萄胎或绒癌，临床上可表现为血hCG在清宫后下降不理想，因此通过监测血hCG的变化可早期发现葡萄胎恶变。

3..葡萄胎清宫后随访内容都有哪些呢？

如上所述，葡萄胎清宫后有少部分病人可能发生恶变，所以葡萄胎清宫后必须定期随访，严格避孕。随访内容包括：

① 血HCG测定：葡萄胎清宫后每周测一次，直至连续3次阴性，以后每月一次共6个月，然后每2个月一次，自第一次阴性后共计一年；

②询问病史：包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；

② 妇科检查：B超、X线胸片或CT检查。

当随访中发现阴道流血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状；清宫术后2个月血HCG水平持续不降，或降低后再度升高；B超检查发现异常回声特别是子宫肌层有异常回声要高度警惕葡萄胎恶变，但是一定要注意鉴别，反复询问病史，排除再次妊娠的可能。

4.葡萄胎治疗后多久才能再次怀孕呢？

由于葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在hCG自然降至正常以后，所以避孕时间为6个月。葡萄胎随访期间应避孕6个月，若发生随访不足6个月而意外的怀孕，只要hCG已经降到正常也不需要终止妊娠，但妊娠后，应该在妊娠早期做超声检查和hCG的测定，以明确是否正常妊娠，产后也需要进行hCG的随访，直到hCG降至正常为止。

避孕方法可以选择避孕套或者口服避孕药，不建议使用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因，或者造成子宫穿孔。

5.如何预防葡萄胎呢？

葡萄胎发生于育龄期女性，原因尚不清楚，但研究表明以下因素与葡萄胎的发生有关：a.年龄：年龄是其高危因素，大于35岁和低于20岁的女性患葡萄胎的风险均会增加。b. 营养因素：饮食中缺乏动物脂肪和维生素A及前体胡萝卜素，都会导致葡萄胎的发生率增加。c.种族因素d.既往葡萄胎病史e.遗传因素f.其他因素：流产、不孕史，使用口服避孕药等。

因此，建议育龄期女性在适当的年龄进行生育，备孕时注重饮食营养。如果没有生育计划，建议做好安全的避孕措施。

这次出院后的崔女士，我们认真叮嘱她关注hCG值及避孕的重要性，从她于当地医院复查的结果看，hCG值持续下降，最新的一次检测hCG值已经降到了正常，我们都非常满意，嘱其继续观察。