便秘的诊治流程

便秘是临床上十分常见的症状，对于它的诊断治疗，医师常常觉得十分棘手。为了更好地诊治便秘患者，我们必须做到对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治，评估引起便秘的病因和诱因，便秘的类型以及程度。

对于大多数便秘患者，医师通过详尽的询问和查体，可以初步了解其病因和便秘的类型。如果无报警征象者，可以进行经验治疗1~2周，但必须是依据患者便秘的特点制订合理的治疗方案。若患者自觉便意少或无便意，排便次数减少，可按照结肠慢传输型便秘的治疗方案予以一般治疗，并辅以中医药辨证论治。若患者自觉排便艰难，排便不畅，则可以参照出口梗阻型便秘的治疗方案进行试验治疗，并辅以肛门局部治疗如坐浴、熏洗等，同时结合中医药分型标准辨证论治。若患者是肠道易激综合征便秘型患者，应在药物治疗的基础上辅以心理行为干预治疗。

对于有报警征象或怀疑有器质性疾病引起的便秘时，应做进一步检查，除外或证实器质性疾病，尤其是结肠肿瘤;确定器质性疾病的便秘患者，除了病因治疗外，同时需要根据便秘的特点，判断便秘类型，进行相应的治疗;对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例，则应当进行详细检查如胃肠传输试验(GITT)、肛门直肠测压(ARM)、气囊逼出试验(BET)，以确定便秘的类型，给予相应治疗。对于结肠慢传输型便秘患者，在一般药物治疗无效情况下，应做进一步检查，如(胃肠传输试验/结肠压力测定/乳果糖呼气氢试验)以明确手术指征，给予符合条件的患者手术治疗。对于出口功能梗阻型便秘患者，进行肛门直肠检查的基础上施行手术治疗。对于混合型便秘患者，临床医师必须全面综合考虑，制订治疗方案，提高疗效。

为了指导临床诊治慢性便秘，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组于2007年制订了我国便秘分级诊治原则。

在我国，大多数慢性便秘患者在基层医疗机构接受诊治，根据病情的轻重采取分级诊断、分层治疗的原则既能达到正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查，能降低治疗费用。

第一级诊治:适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史、体格检查.必要时行肛门直肠指检，常规粪便检查，包括隐血试验。如患者年龄大于40岁、有警报征象、对疾病过度紧张焦虑，应进一步检查以明确病因并做相应处理，否则可选择经验治疗。根据便秘特点，进行为期2~4周的经验治疗。强调一般治疗和病因治疗，可选用容积类轻泻药、渗透性泻药或促动力药。如治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。对有粪便嵌塞者，应注意消除结肠、直肠内存积的粪便。

第二级诊治:主要对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经验性治疗无效的患者，可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。对功能性排便障碍患者，可选择生物反馈治疗，并加强心理认知治疗。

第三级诊治:主要对象是对第二级诊治无效的患者。应该对慢性便秘进行重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠结构异常，有无不合理的治疗，有无精神心理障碍，是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯等。这些多是经过多种治疗但疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步安排定性和定位诊断等特殊检查，必要时需要多学科包括心理学医师的会诊，以决定合理的治疗方案。