踝管综合症

踝管综合征是胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，表现为足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，使病人痛醒，内踝后下可有压痛和Tinel征。

一、临床解剖学

1、踝管内的纤维分隔将踝管分为三个室：

前室—内有胫后肌腱、趾长屈肌腱；

后浅室—内有胫后动静脉、胫后神经；

后深室—内有踇长屈肌腱；

踝管松解主要是松解后浅室。

2、踝管段：胫后神经在踝管内分为足底内侧神经与足底外侧神经，足底内侧N 位于胫后AV前方，足底外侧N位于胫后AV 后方。

足底内外侧神经分别位于胫后AV的前后方

3、踝管出口段：

足底内侧神经前行经踇展肌深面，沿足底内侧动脉外侧前行。

足底内侧神经位于踇展肌深层

踝管出口段：

足底内侧神经位于足底内侧A腓侧；

足底外侧神经位于足底外侧A胫侧；

足底内外侧神经分别位于足底内外侧A的腓侧与胫侧

4、踝管出口段：足底外侧神经前行于趾短屈肌深面，足底方肌浅面。

足底外侧神经位于趾短屈肌深层

踝管出口段：足底外侧神经沿足底外侧A胫侧前行。

足底内外侧神经分别位于足底内外侧A的腓侧与胫侧

5、足底内侧N主要为感觉N支配胫侧三个半趾感觉，同时支配踇展肌、趾短屈肌、第一蚓状肌；

足底外侧N主要为运动N支配足内在肌，同时支配腓侧一个半趾感觉。

6、踝管胫神经主干上发出2-4支感觉支即跟内侧支与关节支。

跟内侧支支配足跟内侧皮肤，穿支持带沿皮下脂肪层达足底纤维脂肪垫内支配足底感觉；

关节支供应踝关节，关节支1～2支在骨膜表面走行，达足底部进入骨膜下。

二、病因与病理

胫神经及其分支容易在下肢受到卡压的部位：

1、腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。

2、在内踝后方踝管内的挤压，为踝管综合征。

3、胫后神经分支在踝管以远部位的挤压，成为远踝管综合征。

4、如足底外侧神经的第1分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。

5、足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节．此时又被称为“慢跑者足”。（即增厚纤维结节 master‘s knot of Henry）

6、踝管内的占位性病变。

三、临床表现

1、 足跖侧烧灼样疼痛与足底麻木，局部Tinel征阳性；

2、肌电图检查表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等；

3、 MRI检查可发现踝管内的占位性病变；

4、DR 与CT检查排除骨性异常；

5、肌骨超声检查可以进一步明确周围神经病变、神经卡压或神经来源肿瘤等;

四、治疗

一）非手术治疗

保守治疗有以下原则：

1、非甾体消炎止痛药，神经营养药物；

2、踝管内的激素封闭注射；

3、理疗；

4、夜间支具踝部制动；

二）手术治疗

手术指征

1、已经明确的踝管肿物需要手术切除；

2、经过3个月的非手术治疗无效时可以手术；

3、肌电图检查显示胫神经中重度以上损伤可以尽快手术；

4、文献报道在①年轻的患者；②病史较短的患者；③能够早期诊断的患者以及④术中发现确定的病变的患者，如囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤等，手术效果常常满意。

三）手术路径一

Lam提出松解术中需要重点关注的三个部分：

1、切开屈肌支持带；

2、神经出口处的踇展肌筋膜的松解（足底内侧神经）；趾短屈肌筋膜的松解（足底外侧神经）；

3、松解胫后神经及其分支，探查踝管内有无腱鞘囊肿、骨刺、迷走的肌腱、曲张的静脉等，异常病变组织予以切除，解除神经的卡压。

是否同时采用神经内减压仍有不同意见，总体学术趋势是不主张神经内松解；

四）手术路径二（本团队执行路径）

1、切口

起自舟骨结节跖侧1cm处，在内踝和跟骨内侧结节之间切开，向近侧延伸至于跟腱前方1cm处，在足自然下垂时，此切口呈一直线。

注：内踝尖至跟骨结节连线中点正好位于屈肌支持带和拇展肌之间，为踝管的薄弱区，恰好是胫神经弧形走行的切点，同时避开了重要的胫神经和血管的分支。

舟骨结节跖侧1cm点与内踝跟骨结节中间点作直切口

2、显露

屈肌支持带深面，胫N分为足底内、外侧N；

1】踝管段：踝管屈肌支持带切除一段，由近至远松解屈肌支持带；

2】踝管出口段：踇展肌翻转首先显露足底内侧神经；

3】注意胫神经跟骨内侧分支会穿过支持带，避免切断导致疼痛性神经瘤。

显露踝管出口段足底内侧神经

4】继而翻转牵开趾短屈肌显露足底外侧神经

显露踝管出口段足底外侧神经

3、显露口诀

1】踝管后浅室显露胫后A、V、N；

2】踝管段显露：足底内侧N 位于胫后AV前方，足底外侧N位于胫后AV 后方。

3】踝管出口段显露：

踇展肌深面显露足底内侧N，该神经沿足底内侧动脉外侧（腓侧）前行；

趾短屈肌深面显露足底外侧N，该神经沿足底外侧A内侧（胫侧）前行。

简言之神经与血管的关系是“先外后内”

踝管段足底内外侧神经位于血管的前后侧，即“神经包围血管”；

踝管出口段足底内外侧神经分别位于足底内外侧A的外侧（腓侧）与内侧（胫侧），即“血管包围神经”；

4】神经与血管关系示意图（踝管段神经包围血管，出口段血管包围神经）

血管与神经位置示意图

4、根据血管神经解剖位置，显微镜下保护血管，松解神经；

5、术中神经电刺激

神经电刺激参数：神经电刺激仪 3.5 HZ ，刺激强度80-100MA，刺激时间5-10分钟。

功能性电刺激具有促进周围神经再生的作用，直流电场可以促进轴突的再生，促进神经生长因子受体向阴极移动，随之神经生长因子也会聚集在阴极，通过神经营养因子的诱导作用促使轴突向阴极方向生长。

五）手术治疗效果不理想原因分析

1、诊断不明确；

2、对踝管解剖结构不了解导致神经损伤，以及神经变异而造成的松解不彻底；

3、手术操作不规范，手术后疤痕形成等；

4、松解不完全，常见的错误是胫后神经远端发出分支没有松解；

5、内镜下手术松解时易发生松解不完全；

6、手术后神经的粘连，患者早期效果好，数周或数月后症状又复发。考虑由于止血不彻底，形成血肿极化，疤痕形成；而血肿又容易诱发感染，导致雪上加霜；

7、外伤、骨折等对胫后神经的直接损伤，长期慢性压迫使神经变性；

8、两个部位的卡压即“双卡”，如合并胫后神经的高位卡压。

9、踝部畸形未予纠正，仍存在神经受压的因素

五、临床病例

1、病史

xxx 男 65岁 右踝管综合症复发

8年前“右踝管综合症”胫后神经松解囊肿切除，手术后症状完全消失。近半年出现足底疼痛麻木，夜间刺痛影响睡眠，局部Tinel征阳性。

2、检查

肌电图检查

肌骨超声检查

X片显示由于疼痛踝关节保护性内翻

3、手术

显微镜下分离保护胫后AV，足底内外侧AV；

切除囊肿与疤痕，松解胫后N，足底内外侧N；

解除止血带，彻底止血，置微型负压吸引装置，逐层缝合。

踝管内囊肿复发

显露足底内外侧神经

4、手术后

足踝功能位石膏固定3-4周；

足内肌锻炼；

神经电刺激治疗；

维生素B1、B6、地巴唑、甲钴胺神经营养药物治疗；

山西医科大学第二医院骨显微手外科

梁炳生医生医疗团队

2022.11.18于太原

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门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）

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