高血压肾病的诊断及治疗

高血压肾病的诊断及治疗

1、在确诊高血压之后的病程中(5~10年)逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现；

2、有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外 周血管疾病等；

3、相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少；

4、除外其他病因导致肾病的可能；

5、肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

在没有明确病史的情况下，高血压和 CKD 因果关系的判定存在很大难度，肾活检则成为诊断高血压肾病的重要手段。需要注意的是，虽然肾活检病理诊断在某种程度上被认为是高血压肾病确诊的“金标准”，但在病理基础上仍需重视高血压肾病的鉴别诊断。

高血压肾病的典型病理表现为肾小动脉内膜增厚和/或细小动脉玻璃样变，进而导致肾小球及肾小管缺血性改变。

高血压肾病仍是一种排除性诊断，临床需要审慎看待。

2、高血压肾病的病理表现：

高血压肾病的病理表现缺乏特异性，肾活检的价值更多地在于排除某些肾脏疾病，而不是提供高血压肾病的确凿证据。

高血压导致的肾损伤有两种类型:

良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。

3、高血压肾病的血压管理：

3.1：血压的控制目标：

尿蛋白＞1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标＜130/80mmHg；

可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至＜120mmHg；

尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标＜130/80mmHg；

高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压＜130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平＜120mmHg；

年龄＞65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至＜140/90mmHg；

血液透析患者收缩压需控制在130~160mm Hg。

目前，缺少高质量的循证医学证据制定血液透析患者的血压目标值；

一项临床研究指出，年龄＞45岁透析患者严格血压控制反而增加了患者的死亡风险, 当血液透析患者透析前收缩压在130~160mm Hg 时，患者的死亡风险最低。

因此，2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐透析患者血压控制目标为收缩压＜160mmhg，（含药物治疗状态下)。

对于一般高血压患者，各个指南的降压目标较为一致，普遍为血压＜140/90mmHg（最新国内的降压目标为＜130/80mmhg），能耐受者的患者可进一步降至130/80mmhg。

3.2：血压监测与管理

(1)诊室血压的精确测量(in-officebloodpressure monitoring)：

是医护人员在标准条件下按统一规范进行的血压测量。目前推荐使用有经过国际标准方法验证的上臂式医用电子血压设备。

标准的血压测量方法，包括以下步骤：

①患者适当放松，静坐5min以上；

②将袖带中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中点)的水平；

③使用触诊的桡动脉脉搏闭塞压力的估计值来估算收缩压，将袖带充气至此水平以上20~30mmHg, 听诊测量血压水平；

④正确记录准确的血压值。

(2)诊室外血压监测与自我监控(out-of-office andself-monitoring):

血压自我监测：是指个人在家中或诊所以外的其他地方定期测量血压。

4 高血压肾病的治疗

4.1：治疗前评估

4.2：生活管理

建议高血压肾病患者摄入的氯化钠＜5g/d,或钠＜2g/d，并根据24h尿钠进行评估和调整。

4.3：降压药的选择：

4.3.1：血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素受体阻滞药(ARB)：

高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB，但当血清肌酐＞3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)时, 会增加不良事件(高钾血症、急性肾损伤)的发生率, 建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议 ACEI联合 ARB使用。

4.3.2：直接肾素抑制剂：

由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合 ACEI或 ARB可增加不良事件(高血钾、低血压、肌酐升高)的发生，因此不推荐高血压肾病患 者使用直接肾素抑制剂。

4.3.3：醛固酮受体拮抗剂(MRA)：

eGFR＞30mL/(min·1.73m2)的高血压肾病患者使用 ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体与 MRA，但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

4.3.4：利尿剂：

推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂 控制血压，eGFR＞30mL/(min·1.73m2)的患者可 考 虑 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂；eGFR ＜ 30 mL/ (min·1.73m2)可考虑使用袢利尿剂。

4.3.5：CCB：

推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者：

联用CCB类药物，尤其是血液透析患者；

有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类 药物。

4.3.6：β受体阻滞剂：

心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联 用 CCB 类药物。

如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。

4.3.7：α受体阻滞剂：

除外血压控制不良，不建议优先使用 α受体阻滞剂。

4.3.8：新型降压药：

在高血压肾病中较为有前景的新型降压药：

包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦 (ARNI)：

钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制剂。达格列净、恩格列净等。

4.4：高血压肾病进展及CKD并发症的防治。

高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制，还应包括所有的综合治疗措施，以延缓 CKD 的进展和防治相关并发症（例如纠正肾性贫血、改善电解质和骨代谢异常，防治心血管病并发症等）。需要强调的是，高血压肾病患者一旦出现 CKD 进展，治疗目标为延缓ESRD的发生。

吴小庆