甲状腺癌术后如何服用左甲状腺片？常常需坚持，偶尔要妥协！

甲状腺癌术后需要长期服用左甲状腺片等甲状腺激素类药物，如何吃、吃多少、吃多久等问题是广大甲状腺癌患者最为关注、也时常被困扰的问题。目前国内最常用的左旋甲状腺制剂是进口的优甲乐、雷替斯和国产的加衡，其他可用的甲状腺制剂是国产的甲状腺片，主要由动物甲状腺组织提取而成。其他药物如Synthyroid、cytomel等可能就需要通过特殊途径代购了。

1 药物吃多少合适？

甲状腺癌患者术后日常复查的主要目的有两个：一是看药物吃的够不够，再就是看是否有复发、转移迹象。由于绝大多数甲状腺癌预后良好，那么大家更多的问题就是甲状腺制剂吃的够不够了。甲状腺制剂的剂量与肿瘤类型、控制目标和长期治疗副反应防范等密切相关。从治疗目标来说，口服甲状腺激素的目标分为甲状腺素替代治疗和促甲状腺素（TSH）抑制性治疗。甲状腺素替代性治疗将甲状腺功能（主要为游离甲状腺素FT4、游离三碘甲状腺原氨酸FT3及TSH）控制在正常范围内即可；而TSH抑制性治疗在替代治疗的基础上，需要增加甲状腺激素药物量，将TSH控制在较低范围内。

（1）肿瘤类型：甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌四大类。对于髓样癌和未分化癌，术后只需要进行切除甲状腺的替代治疗，保证正常甲状腺功能即可。而乳头状癌和滤泡癌预后讲好，需要行TSH抑制性治疗，降低复发和/或转移风险。

（2）基于复发风险分层的控制目标：目前国内外指南，均建议根据肿瘤侵犯程度、淋巴结转移情况、远处转移等指标进行复发风险分层，依据不同的风险分层确定整体治疗方案和相应的TSH控制指标（见表1），大家可以对照自己的术后病理报告和出院报告来进行分类。

表1 基于复发风险分层的TSH抑制治疗目标

（3）TSH抑制治疗的副反应：长期行TSH抑制治疗，会使患者处于亚临床甲亢状态，持续甲亢可能导致心血管及全身的不良事件。最常见的不良反应包括房颤、心动过速，长期可能导致心肌缺血、加重心脏负荷，诱发心功能不全。此外，对绝经后女性，可能诱发骨质疏松甚至骨折。由于乳头状癌和滤泡癌大多预后良好，预期生存时间长，长期行TSH抑制治疗可能增加心血管等不良事件，尤其是对本身具有心血管疾病的患者，可能得不偿失，造成生活质量下降甚至生存率降低。我国指南根据TSH抑制治疗的副反应进行分层（表2），结合疾病复发风险分层（表1），以调整TSH控制目标（表3）。

表2 TSH抑制治疗副反应风险分层

表3 基于复发风险和TSH抑制治疗副反应风险的TSH调整控制目标（mU／L）

（4）2022年新出版的《甲状腺癌诊疗指南》建议，对于全甲状腺切除幷行碘131治疗的患者，行治疗后反应评估（表4），据此明确进一步随访和优化TSH控制目标，对治疗后疗效满意患者，可以适度降低TSH控制目标，以减轻反应，因其更为复杂，大家可作为参考，并对自身疾病有更进一步了解。

表4 2015ATA指南——全甲状腺切除术后并行碘131治疗后再次评估治疗反应，并对预后和进一步治疗提出建议

总的来说，需要根据患者的疾病类型、患者自身身体状态和治疗后副反应和疾病状态进一步评估，根据各自风险综合考量，将自身TSH水平分别控制在＜0.1mU/L、0/1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三个水平。

目前临床建议首选左甲状腺素制剂，包括优甲乐、雷替斯和加衡等，初始剂量一般根据体重来选择，简单方法就是1ug/Kg，早上一顿空腹服药。而甲状腺片为动物提取物，其内T3、T4含量不稳定，现已不作为首选药物。

2 口服左甲状腺药物期间，有哪些注意事项？饮食有无禁忌？

这几乎是所有甲状腺癌患者最为关注的问题之一，因这部分内容较多，在此简单做个总结，未免挂一漏万，大家可斟酌参考。

（1）药物剂量早上一次空腹，吃药后半小时，最好一小时后吃早餐。

（2）早上忘记吃药怎么办？这个大家还是要尽量养成习惯，不要漏服。但实际中总会有这种情况发生，这是可以中午或晚上补服，虽然对吸收可能有一定影响，但偶尔一次不会有太大影响。晚上补服应注意药物吸收后对睡眠可能造成影响，太晚的话可以第二天再补服。如果一整天都忘记服用，可以第二天服药时将药量补上，但以不引起心慌等不适为宜，可根据自身情况，将漏服药量进行平均划分，在后面2-3天分别补上。此外，由于甲状腺癌患者是长期服用药物，偶尔一次漏服并不会对目标值造成太大影响，容易引起心慌等不良反应的患者，第二天不补服按正常剂量吃药也是可以的。仍然强调，尽量不要漏服，养成定时服药的习惯行为！

（3）服药时饮食应如何注意？由于药效与吸收的药量有一定关系，因此在服药时尽量避免影响药物吸收的食物或药物，如豆制品、奶制品、含铝、铁和钙制剂，尽量间隔2小时甚至4小时以上。

（4）甲状腺癌随访期间需要低碘饮食吗？这个无疑是甲状腺癌病人非常关注的问题之一。事实上，绝大多数甲状腺癌患者在随访期间对摄碘量并无特别要求。但在碘131准备期间，为提高碘131治疗效果，需要严格低碘饮食；此外，对于合并有桥本氏甲状腺炎仅行甲状腺腺叶切除患者，也建议行低碘饮食。说到低碘饮食，就需要避免碘含量高的食物或添加剂，主要是：加碘盐和加碘盐加工食品如腌制食品、酱料和鸡精；含碘量高的海产品如海带、紫菜、贝壳类；蛋黄、含碘色素食品等。但并非所有海鲜都含碘量高，比如海鱼如黄花鱼、带鱼等含碘量极低，对于需要低碘饮食的患者并不需要完全禁食海鲜，而应合理选用含碘量低的海鲜类。

（5）左旋甲状腺素虽然是化学试剂而非生物制剂，但在高温下容易变质融化，一般建议在25℃下保存。所以不建议患者一次开具太多药物，避免药物变质对药效的影响。

（6）甲状腺功能复查的频率：这个也是大家非常关注的问题之一。一般来说，在药物剂量调整期间，需要1-2个月复查一次，待剂量稳定后，根据其他复查安排，6-12个月完成一次检查即可。

3 如果TSH抑制治疗，TSH并不能达到目标值怎么办？

部分患者治疗期间，TSH并不稳定，虽然调节后可以达到目标值，但是治疗一段时间后，又出现变化。大家应认识到，TSH浮动与体重、季节、药物吸收情况和药品是否失效等均有一定关系，短时间内出现浮动不用过于紧张，适当调整药物剂量或更换新的药品即可。

有少部分病人经过反复调药，TSH并不能降到目标值；甚至FT4已达较高水平，仍然不能达到目标值。这就是一个相对比较复杂和棘手的问题。可能的原因：（1）FT4转化为FT3有障碍，导致并不能很好的负反馈降低TSH水平，这时可以将左旋甲状腺素和甲状腺片结合起来吃，探索合适的剂量；但前面已经说过，甲状腺片由于含量不稳定，更好的选择是与专门的FT3制剂联用，现在可以选用的药品名为cytomel，通常市面上比较难购买，在减肥和健美圈应用更为普遍；（2）需要排除负反馈轴有无其他疾病，如行垂体影像学和功能检查，排除垂体瘤等疾病的干扰。

4 为什么要服用甲状腺制剂？

这个问题其实应该放在最前面跟大家讨论，但是对于患者来说，常常能按照要求服药达到标准即可，并不一定需要对原理进行深究。前面简单说过，甲状腺癌治疗后行甲状腺制剂治疗的目的包括替代性治疗（满足日常正常需要的甲状腺功能）和TSH抑制治疗。替代治疗很好理解，甲状腺切除术后尤其全甲状腺切除术后，会导致甲状腺功能减退，引起水肿、心脑血管等全身问题。而TSH抑制治疗主要用于分化型甲状腺癌，目的是抑制甲状腺细胞或甲状腺癌细胞的生长，从而在理论上降低甲状腺癌复发和转移风险。目前尚未开展TSH抑制治疗的前瞻性研究，但一些回顾性研究结果表明，将TSH控制在2mU/L以内，可有效降低复发和转移风险。但这仍然存在一定争议，有的认为对高危组患者，控制TSH目标有助于降低复发风险，而对低危组患者，控制TSH指标并不能降低风险，反而增加药物过量导致的不良反应。目前临床常根据甲状腺癌复发风险进行分层，将TSH分别控制在＜0.1mU/L、0/1-0.5mU/L和0.5-2.0mU/L三个水平。此外还需结合TSH抑制治疗风险和全甲状腺切除及碘131治疗后疗效再评估，适度调整TSH控制目标。总得来说，控制TSH的终极目标是希望患者能活得长、活的有生活质量，而并非单纯有漂亮的指标，需要综合考量，常常去校准，偶尔要妥协。