得了心衰怎么吃药？——药物篇

今天我们来聊一聊心衰的治疗。心衰的治疗经历了近百年的演变史，从上世纪六七十年代以前的强心利尿扩血管等改善症状的药物治疗方法，到八九十年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂等改善心衰预后的药物发现，再到本世纪的器械治疗、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等进一步提高生存率的治疗方法的临床应用。本文主要涉及药物治疗方面：

1. 利尿剂 伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。根据 2020 年质控分析数据，在出院时NYHA心功能分级Ⅱ~ Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的患者占心衰所有出院人数的75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米 （15.4%），布美他尼最少（1.4%）。而新型利尿剂托伐普坦适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者。

2. 肾素-血管紧张素系统阻滞剂 肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用。心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂（包括 ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为 80.9%。常见的药物包括：依那普利（ACEI）、缬沙坦（ARB）、厄贝沙坦（ARB）、以及沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。

3. β受体阻滞剂 β受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用。在种类上，目前使用最多的β受体阻滞剂是琥珀酸美托洛尔（62.7%），其次为比索洛尔（19.2%）和酒石酸美托洛尔（占 17.0%）。

4. 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使 NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（SCD）和心衰住院风险。醛固酮受体拮抗剂适用于 RAS 阻滞剂和 β 受体阻滞剂应用后仍有症状的 HFrEF 患者。

5. 窦房结 If 电流抑制剂——伊伐布雷定 伊伐布雷定是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于 NYHA 心功能Ⅱ ~ Ⅳ级的射血分数降低型心衰且心律为窦性心律的患者，如果RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥ 70 次 /min，可以加用；还可替代用于对 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者。

6. 洋地黄类药物——地高辛 地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量， 长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险。指南推荐用于利尿剂、RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂和螺内酯治疗后仍持续有症状的射血分数降低型心衰患者。

7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） SGLT2i的常用药物有达格列净及恩格列净等。多项研究表明SGLT2i的心血管获益明确（包括在未合并糖尿病的心衰患者中），与标准治疗相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院风险，降低肾相关终点事件风险，目前在多国指南中均被推荐作为一线治疗药物。