新冠后胸闷心慌，究竟是不是心肌炎？

2023年1月以来，随着大批新冠感染患者“阳康”，我们发现不少患者依然存在一些与心脏紧密相关的后续症状。尤其是一些青年人，他们中大多数都为同一种疾病感到担忧，那就是新冠相关的心肌炎。

一、什么是心肌炎？

心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的达拉斯标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。根据心肌活检的组织学改变与临床表现，可以将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。

二、什么是新冠相关心肌炎？

新型冠状病毒感染后，病毒在体内大量的繁殖，可能会通过血液循环系统进入心脏。理论上，病毒会造成心肌的直接损害或间接损害——目前的证据多倾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻击心肌细胞，而是由于感染产生的大量细胞因子等免疫物质在攻击病毒的过程中，间接造成心肌细胞损伤。此类心肌损伤即被称为新冠相关心肌炎或COVID-19相关心肌炎。

国内外的临床研究均发现，部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状。目前的研究认为，这些心肌损伤可能不是新冠病毒直接感染心肌细胞导致，而是由于微缺血等其他机制间接造成，增加了心肌炎风险。因此，新冠感染导致「心肌炎」的数据来自临床诊断，其中可能也包含了其他类型的心肌损伤。

美国疾控中心统计了 2020 年 3 月至 2021 年 1 月来医院就医的患者，发现：

未感染新冠的人，患心肌炎的比率约为十万分之 9；感染新冠的人，心肌炎发病率为十万分之 146，略高于千分之一。新冠病毒感染确实提升了患上心肌炎的风险，但这种风险的绝对值并不高。其中，年龄上，16 岁以下和 75 岁以上，风险升高得更多；性别上，男性比女性的风险更高一些。

三、怎么诊断新冠相关心肌炎？

目前，国内外尚没有新冠相关心肌炎的统一诊断标准，临床上可以从以下几个方面进行考虑：

1.症状

感染新冠病毒以后，一些人会出现乏力、胸闷胸痛、气短、心悸等症状。极少数严重的患者会出现呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥或者猝死等爆发性心肌炎表现。当然，这些症状并不是心肌炎特有得，因此还需要进行进一步鉴别。

2.实验室检查

1)肌钙蛋白是最为敏感和特异的心肌损伤标志物，如果检查显示这项指标持续性增高，说明心肌持续进行性损伤和加重，必需引起重视。

2) 其它如BNP或NT-proBNP指标升高，代表心功能不全，这种心功能损伤可能是由于心肌受损造成的，因此也可以起到间接的提示作用。

3.心电图

心电图检查中的一些情况可能提示心脏出了问题，常见的表现包括窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长、新出现的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压等。

4.心脏彩超

心脏超声检查中出现室壁运动异常（非节段性）、室壁顺应性异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致），也可能提示心脏病变，病变累及心包时可出现心包积液。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大，严重时可能出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。

5.心脏磁共振（CMR）

CMR可以提供心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像信息，是相对比较精准的检查，尤其可提供心肌炎与阻塞性缺血造成的心肌损害的鉴别。

6.心内膜心肌活检

心内膜心肌活检是诊断新冠性心肌炎的金标准，但由于这是一项有创性检查，临床上实际运用程度并不高。

四、常见的营养心肌的药物

总体原理：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种：

1.曲美他嗪

曲美他嗪属于抗缺血性药物，可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。

对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。

用法用量：20mg，每日3次，三餐时服用，缓释制剂35mg，每日2次。

不良反应:头晕、食欲不振、皮疹等。

禁忌:对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害(肌酐清除率＜30 mL/min)。

注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。

哺乳期通常不推荐使用。

2.磷酸肌酸钠

磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物，稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害，保护心肌细胞。

用法用量:一次1g，30~45min 内静脉滴注，一日 1~2次。

注意事项:快速静脉注射1g以上磷酸肌酸可引起血压下降。

3.辅酶Q10

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辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。

用法用量:辅酶Q10≥20mg，3次/d。

注意事项：《冠心病合理用药指南(第2版)》明确指出不推荐使用辅酶Q10降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。

4.左卡尼汀

左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。

左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症，可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，提高ATP的水平，从而改善心肌缺血，抑制心室重构，改善心功能。

用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐时服用。

主要不良反应:口干、胃肠道不适。

注意事项:接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，给予左卡尼汀后可造成低血糖症，应监测其血糖浓度。

除上述药物之外，雷诺嗪结构与曲美他嗪类似，可改变心肌能量供应，改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。

五、专家建议：

预防新冠病毒感染导致的心肌炎，“阳过”后需要注意：

1.不要剧烈运动、避免劳累，改善不良的生活习惯，如熬夜、吸烟酗酒，暴饮暴食等；

2.加强营养（多食蛋白质和维生素类食物）；

3.注意身体基本状况的监测，如心率、血压、血糖、血氧等，并控制好基础疾病；

4.充分利用中医中药在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可选择中药进行预防，用药应补益心气，涤痰祛瘀，温通心脉，也可以通过中医非药物疗法进行预防治疗如艾灸疗法、拔罐疗法、 刮痧疗法等；

5.如出现心悸、胸闷胸痛、气促等症状明显加重者，及时到医院就诊。

目前一项纳入五万余名新冠住院患者的研究显示，患者中大约只有2‰-5‰比例的患者被诊断为急性心肌炎。总体来看，在感染新冠病毒之后出现心肌炎的概率其实非常低，所以即使在“阳康”之后感到胸闷、心慌等不必过于焦虑，更不要擅自服药，及时到医院就诊是最好的应对方法。