先天性白内障手术后的思考

其实写这篇文章，也算是给患儿家属的一个交代，家属的一句“我这当妈妈的本来就有点愧疚”让我心又起了波澜，殚竭心力终为子，可怜天下父母心，连圣人也发出“死亡贫苦，人之大恶存焉”的感慨，再想想古人为何要取名“霍去病”、“辛弃疾”，美好的愿望也就不言而喻了，健康才是最大的财富。孟子说“幼吾幼，以及人之幼”，先哲更是发出“人不独亲其亲、不独子其子”，为医者要有一颗仁心，孙思邈在《大医精诚》中说“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”，每每想到这些就心潮澎湃，久久不能平静，于是提笔写了这篇文章。

儿童白内障不同于成人白内障，不能单单只当白内障来处理和治疗，同时，也算是一个自我总结，只有了解、掌握事物的发展规律，并遵循规则、道法自然才能得到想要的结果，而不是自我为是。

接诊了一位先天性白内障患儿，因为客观原因延误了治疗，一直未行手术，接诊后给家属进行了很长时间的病情交流沟通，不过患者家属还是有些疑虑，随即到了另一家医院就诊，由于客观原因未能完成手术，又回来了。

患儿是核性白内障，混浊区域超过瞳孔，造成的形觉剥夺非常严重，属于重度弱视，治疗效果差，可以说手术才是整个治疗的开始，是万里长征的第一步，当然，单单白内障是不值得浓墨重彩的特写一笔，但整个过程蕴含的思想和理念是值得商榷和深思的，不仅要有“战略上藐视敌人”的霸气，更要有“战术上重视敌人”的准备。

不管做什么，都要有整体观、大局观，不能只见树木，不见森林，不能只见白内障，而不见孩子“视光工程”的重建，孩子的未来还很长，白内障的眼睛手术后的转归会伴随孩子的一生，要越过术后的每一道坎，才能到达光明的彼岸，从此就和眼科结下了不解之缘。

关于这个手术，作者想到了(但不限于)这些问题：

1角膜切口的选择，和成人一样选择透明角膜切口吗，术后需要缝合吗？

2前、后囊的处理，需不需要做PCCC和前玻，如果要做前玻，做到哪种程度？

3植入哪种IOL，植入的位置，是睫状沟还是囊袋固定，需不需要做后囊膜的夹持？

4是过矫还是欠矫，预不预留度数，预留多少？

5虽然近9岁，眼轴还会不会继续增长？

6对于这种弱视，是追求“正视”度数，还是追求手术后的弱视训练，或者以哪种为重？

7术后会不会发生青光眼？

8术后会不会发生PCO，对于视轴区的混浊以后怎么处理？

9弱视训练多久开始，选择哪种方式，持续到什么时间？

10单眼先天性白内障和双眼先天性白内障一样吗？治疗又有何不同？

11术中有没有防止PCO的措施，术后有没有可以治疗弱视的药物，效果又如何？

12手术如何实施，麻醉如何选择，用药方面有何注意？

针对以上问题想到了这些：

1)儿童白内障切口方面和成人有稍许不同，不宜选择透明切口，也不宜选择巩膜隧道切口，可选择角膜缘后隧道切口，其原因是因为儿童角膜薄而软，密闭性不好，同时对屈光状态的影响也大，如果选择巩膜隧道切口的话，术后瘢痕化严重，对日后如需滤过手术也不利。对于术后缝线的问题，理论上缝合一针最好，其原因是儿童角膜切口的密闭性差，其二是儿童术后的依从性差，搓揉眼睛常无法避免，切口选择在12点钟位，有上眼睑的遮盖保护，为了减少缝合带来的散光及术后拆线不便的问题，这例患儿没有予以缝合。

2)此例患儿9岁多，这里只做了ACCC，如果小于5岁PCCC和前玻则必不可少，视轴区的浑浊和做不做前玻没有必然联系，因为PCO的发生玻璃体不是始作俑者，始动因素是晶状体上皮细胞，实际上后囊上晶状体上皮细胞是缺如的，也就是说一切安分守己呆在原位不动的话也就不存在PCO这一说法了，然而躁动的上皮细胞会不停的增殖和移行，特别是儿童其活性是非常强的，如果单行PCCC的话，后部的玻璃体就成了增殖的温床，所以PCCC和前玻总是孪生出现。关于切除的范围，切除应尽量多一些，不过不要过多扰动周边和后段的玻璃体。

3)最好是植入一片式的疏水性丙烯酸甲酯的IOL，这里只做了白内障摘除联合IOL植入，晶体固定在囊袋内，也是最符合生理规律的一种固定方式，睫状沟固定也是可行的，和囊袋内固定无明显差异。

4)如果是正常儿童，6-8岁就已经完成了正视化，可以不预留度数，但是，弱视性眼球增长是不得不考虑的一个问题，特别是这种形觉剥夺性的患者，14岁后仍有近视飘逸的可能，这里做了预留+0.50-+1.00D的处理，通常情况下，对于10岁及以上的儿童可不做预留度数处理。

5)上面4)已做了回答。

6)对于这种重度弱视，结合年龄，手术的设计基本是正视化的设计，在正视化的基础上，要把重心放在弱视的遮盖治疗上，而不是单单押在“精准”的“配镜”治疗上。

7)继发性青光眼是儿童白内障术后常见的并发症，如果术后近视增加过快，在术后需引起重视，这常是青光眼的临床表现，需注意这方面并发症的处理，此例患儿在术中用抛光器进行了前、后囊的抛光，灌注液用的是灭菌注射用水，营造一个低渗的环境，让晶状体上皮细胞“胀死”，也减少了术后青光眼和PCO发生。

8)PCO的发生常常发生在术后一年半的时间里，也是再度引起视力下降及弱视的重要原因，针对此例年长患儿，如果发生PCO，激光治疗还是能达到较为满意的效果的，再退一步说，有了现在成熟的玻璃体视网膜设备和手术的支持，解决PCO不再是什么难题。

9)此例患儿为形觉剥夺性弱视，也是弱视中最为严重的一种，并且还是单眼白内障，强调要早期弱视训练，术后一周就应该进行积极的弱视治疗，弱视的筛查和治疗最好在学龄前期完成(3-7岁)，3岁关键期前最佳，虽然患儿已经错过了治疗的黄金时期，但之前从未进行过弱视方面的相关训练，所以弱视治疗应该有的一样也不能落下，每天遮盖健眼6个小时。患儿的治疗绝不是手术一做就结束了，相反治疗才刚刚开始，剩下的事情也就只有家长来执行了，家庭的配合与否更是患儿视力恢复好坏的关键所在，坚持治疗、密切随访也许会有一个好的结果，这个治疗过程最低要达到视觉发育的敏感期，也就是说最低要达12岁，现在提倡弱视的终身治疗。

10)单眼和双眼的先天性白内障是不一样的，单眼的视力受损更为严重和难以恢复，单眼白内障的治疗也要更为积极和早期。

11)上面7)回答了部分问题，当然精细、完美的手术也是必不可少的，总之，术中预防术后PCO的效果都不甚理想，术后治疗弱视的药物很少，可以试用左旋多巴，但是停药后效果也跟着消失，在积极的手术和术后家庭治疗下，力争视力能达到0.1或以上。

12)儿童白内障有不同于成人白内障的地方，小于10岁的儿童配合欠佳，全麻为宜，一般选用静吸复合全身麻醉，手术医生的操作和麻醉医师的气道管理都集中在了头部，宜气管插管控制呼吸，用药方面不宜用升高眼压、增加气道分泌物、分离麻醉的氯胺酮，笑气，琥珀胆碱也不适宜，现在麻醉技术已很成熟，麻醉药品副作用非常少、麻醉安全也能得到保障，小儿白内障联合全身麻醉就是一场通往光明的无痛的愉快旅行。

儿童白内障一直以来都是眼科医生面对的比较棘手的问题，绝不是“简单”二字可以概括的，更不能掉以轻心，如果没有积极治疗的心态和态度，就一定不会有好的结果，也绝不是一次手术就一劳永逸，后期如有并发症的发生也需要家长的积极配合和治疗，即使这些都做了，也不一定就能得到满意的结果，一般来说，致密核性、全白性先天性白内障预后差，单眼白内障的预后较双眼者差，单眼白内障者即使采取了早期手术并进行了相应的屈光矫治及弱视训练，也仅有50%的患儿视力能达0.1以上，让人欣慰的是，这位单眼核性白内障患儿虽然手术时已9岁多了，复查视力还有0.1+。

儿童的视力筛查尤为重要，早发现、早干预、早治疗也只有经历过的人才能深刻体会。