眼科和麻醉

在很多人的眼中甚至是一些麻醉医师都觉得小儿的痛觉是迟钝的，痛觉还未发育完善，其实不然，痛觉能使个体警觉到危险，使机体做出逃避和防御反应，对身体来说具有保护性作用，其发育时间是非常早的，门诊几岁甚至几个月的娃娃痛觉早就发育完善了，和成人无异。另一方面痛觉还可以通过下行易化系统来降低疼痛阈值，使第二次接受到同样的操作刺激感觉到更疼，这种机制可能是为了保护机体，但无形中却给患者增加了更多痛苦，这也是为何第二只眼的手术普遍感觉会比第一只眼痛的重要原因之一，为了减少这些伤害，无痛操作和治疗是很有必要的，眼科也不例外。

眼科的麻醉和无痛没有得到重视的原因是多方面的，在很多的医院眼科甚至很少出现在麻醉医师的视野里，另一方面眼科常用的表面麻醉、局部浸润麻醉和球后麻醉都是眼科医生自己操作，全麻者少之又少，造成眼科手术损伤小、手术简单的假象，甚至有人戏谑，就是把眼球挖了也不会危及生命。实际上，眼科手术操作的空间狭小，大多是显微镜下的显微手术，操作精细，位置相对固定，患者身体动度不能过大，甚至眼球转动幅度也不能太大，这都要求具有良好的麻醉效果，对围手术期麻醉提出了较高的要求。

对麻醉的高要求也是眼科手术本身的内在需要，在保证生命安全的前提下，还需要保证麻醉的平稳，麻醉操作如插管或喉罩植入等操作要轻柔，要在相对安全的麻醉深度植入和拔出，防止躁动、咳嗽、恶心、呕吐等不良反应的出现，主要目的是防止眼内压的升高，这也要求麻醉期间不宜应用氯胺酮、笑气及去极化肌松药琥珀胆碱等，以免造成眼压一升一降对预后造成不良影响，甚至手术失败。麻醉诱导也不宜应用硫喷妥钠、依托咪酯等药物以防诱发喉痉挛、肌颤。术后需要有较长时间的无痛过度时间，可以全麻后辅以表面麻醉，也可以局部浸润麻醉或球后麻醉伍用酰胺类局麻药如罗哌卡因，选择罗哌卡因主要有以下优点，在体内不形成半抗原，较少引起过敏反应；作用时间长，减少了术中追加麻醉药物的可能，使得手术具有连贯性；还具有收缩血管的作用，同时也免去了添加肾上腺素的麻烦。由于大多眼科医生对麻醉药物不甚了解，选择局麻药的时候就要避开不熟悉药理性质的那些药物，如心脏毒性大的布比卡因；一次性用量也不宜过大，出现异常情况时需要及时分清是药物的毒性反应还是过敏反应，并提前做好救治预案；异常情况发生时，面罩(加压)给氧，同时呼救麻醉医师到场。

眼科常见的三种麻醉方式(表面麻醉、局部浸润麻醉和球后麻醉)并不是各自分离的，各有长短，相互补充，很多时候需要联合运用协同作战。全身麻醉和其它手术的全身麻醉并没有什么不同，一样的需要术前禁食禁饮，不过眼科全麻者一般为小儿，其禁食禁饮的时间与成人不同，因小儿代谢旺盛，长时间禁食禁饮易造成代谢性酸中毒和脱水，故禁食禁饮时间不宜过长，清水禁饮2小时即可、牛奶禁饮6小时、固体食物才需要禁食8小时。小儿呼吸系统解剖和成人相差较大，主要表现在喉头较高，喉部呈漏斗状，最狭窄的部位位于环状软骨平面，易发生喉头水肿，插管更应轻柔。小儿氧耗量较成人高，氧储备较成人少，对缺氧的耐受度较成人差。小儿功能残气量低，吸入诱导和苏醒较快。另外麻醉机潮气量设置不宜过高，以免气道压力过高造成肺损伤。

麻醉诱导前为减少患儿的恐惧和哭闹，可以口服、肛门、鼻饲或吸入给入一定量的麻醉药达到镇静止痛的目的，由于七氟烷具有无刺激性的香味，非常适合小儿诱导，诱导后再行静脉推注等操作平稳过度到麻醉维持阶段。现代全身麻醉由镇静、镇痛和肌松三部分构成，诱导时提倡肌松先行，即非去极化肌松药最先推注，快速结合相应的胆碱受体，并且肌松药的推注可按预注和超注原则施行，即先推注诱导剂量的部分剂量，而后推注超过预算剂量一定量的肌松药，这就是非去极化肌松药经典的“先注”、“预注”、“超注”用法，这样做的目的是为了缩短肌松药的起效时间，同时也减少了阿片类药物如芬太尼推注后引起的肌颤、呛咳等不良反应的发生，使得诱导变得平稳而快速，从而达到不增加眼内压、颅内压的目的。随之再推注镇静和镇痛药物，在肌松药短暂的起效时间内，镇静、镇痛药物同样也起效了，没有单用肌松药的强烈窒息感。麻醉维持期间，眼科手术对肌松的要求不像胃肠、心胸外科那么高，肌松药的泵注可适当减量。

全身麻醉后副交感神经兴奋性增高，导致瞳孔括约肌收缩，可引起瞳孔缩小，需鉴别是手术操作引起还是麻醉导致，可对症处理。全身麻醉的麻醉深度需适宜，如果患者出现流泪或一操作心率和血压就飙升，则深度过浅，需要加深麻醉深度，很多时候误以为眼科对麻醉深度要求不高或为了尽快苏醒而减浅麻醉导致术中知晓，这都是需要避免的，适宜深的麻醉深度远较过浅要好，不过现在有了麻醉深度的监测如广泛应用并公认的脑电双频指数(BIS)，术中知晓鲜有发生。对于年龄过高、过小、体质过差的患者需要灵活掌握麻醉深度，总之，保证呼吸和循环平稳是重中之重。复苏期间不提倡使用镇静、镇痛药物的拮抗剂如氟马西尼、纳洛酮，这样术毕不但保留了一定程度的镇静、镇痛效果，也减少了复苏后清醒的假象，达到了延长术后无痛过度时间的目的，让患者有愉悦的麻醉体验。现代麻醉应用的非去极化肌松药如顺式阿曲库铵在体内主要通过Hofmann清除，基本不依赖于肝肾功，一旦肌松恢复，恢复速度和用药量无关，是较为理想的麻醉肌松剂，术后一般也不需要拮抗。不过，肌松恢复的时间需要控制在镇静恢复之前，否则强烈的窒息感会造成病人躁动和恐惧，从而不配合医师的指令甚至产生抗拒。在意识恢复的情况下，出现自主呼吸，表明肌松也有恢复的迹象，如果潮气量不够，此时可以进行肌松拮抗以达到快速逆转肌松的目的。总之，舒适的麻醉体验甚至和手术同样重要，这就需要麻醉医师有娴熟的麻醉技艺并能清楚的了解手术进程或每个手术医师的手术习惯，真正做到围手术期无痛、无忧、无虑。

眼科的神经阻滞麻醉多指球后睫状神经节阻滞，将局麻药注入到肌锥内麻痹第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经的眼支达到眼球运动和痛觉抑制的作用，对于眼球破裂者不宜应用球后麻醉或球后麻醉的药量要适当减少。球后麻醉的口诀是234，即中外1/3垂直进针2cm，再向内上进针1cm，总共进针3cm，注药4ml，进针时眼球不需转动原位即可，麻醉成功的标志是三不能，即睁眼不能、眼球转动不能，瞳孔收缩不能(瞳孔散大)。推荐药物为1：1的利多卡因和罗哌卡因合剂，既缩短了起效的时间，又延长了作用时间，一次给药即可满足手术，无需术中追加，术后也起到了镇痛作用。当然眼科的神经阻滞还包括眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、筛前神经阻滞等等。

局部浸润麻醉和表面麻醉可以理解为作用层次的深度不同，可以把局部浸润麻醉想象成是无数层的表面麻醉相叠加的结果，其最终结果都是阻断了麻醉处的神经末梢，达到麻醉无痛的目的。两者中表面麻醉在眼科用途极其广泛，多数麻醉剂对角膜上皮是有损伤的，可抑制角膜上皮的糖代谢造成上皮缺氧，破坏其屏障功能，从而使得药物渗透入角膜基质，有造成角膜基质水肿的可能，所以术前不宜频繁点眼，一般3-4次即可完成白内障手术。

不管是浸润麻醉还是神经阻滞麻醉都需要避免局麻药误入眼外肌，特别是球旁阻滞时误入肌肉的情况时有发生，如果麻醉后出现眼球转动受限或斜视相关表现，需警惕该并发症发生的可能，最初表现为肌肉的麻痹，一到两周后肌肉发生纤维化，肌肉紧缩，出现继发亢进的类似表现，随访观察如果斜视持续存在，6周后斜视仍明显，可行过强直肌的后徙术矫正非共同性斜视。

每个人的疼痛阈值是不一样的，作者门诊就遇见过睑板腺按摩要求全麻的，最后为患者实施了全凭静脉麻醉，体现了麻醉和麻醉医师的重要性。对于一些有悖常规麻醉性的麻醉需要医生和麻醉医师的沟通和配合，如门诊小儿泪道冲洗，患儿到院就诊大多未禁食禁饮，一旦麻醉后泪道冲洗液可流入鼻腔、口腔、咽喉甚至气道，产生误吸甚至是窒息，但不实施麻醉小儿又无法配合完成操作，遇见这类患者，绝大多数医院的绝大多数麻醉医师是拒绝提供麻醉的，所以才有文章开头的那一幕，其实这类患者是可以安全实施全麻的，这就要求麻醉医师需有足够的临床处治经验和担当精神。

眼睛虽然偏居一隅，仍是身体不可分割的一部分，麻醉和手术同样都需要引起足够的重视。牵拉眼球或眼肌时，可出现眼心反射、眼胃反射，术前需常规建立静脉通道并备用阿托品以备不时之需。如术中患者突然出现烦躁不安、胸闷气短、眼球甚至头部的疼痛，恐惧手术等需高度怀疑驱逐性脉络膜上腔出血发生的可能，需及时观察并终止手术，这种疼痛和睫状神经节“张力”过高有关，而与是否充分麻醉无关，不要一味追求麻醉效果而贻误病情。角膜富含感觉神经，是人体最敏感的区域，感觉神经末梢在角膜内脱髓鞘以维持角膜的透明性，角膜有温度觉、痛觉和触觉这三种知觉，温度觉的神经感觉位点多分布于角膜周边，痛觉和触觉最敏感的部位在角膜中央，麻醉后，痛觉和触觉先消失，温度觉最后消失，这也是何为麻醉效果“满意”后，术中冲洗眼睛仍有不适感觉的原因所在，因为温度觉并没有完全被阻滞，仍能感受到冷热不适的症状，从而冲洗时出现眼动，另外，冲洗角膜时不宜套上冲洗针头，以减缓水流对角膜的刺激。

麻醉和眼科，麻醉和每个科都有千丝万缕的联系，每个科室的手术都有各自的特点，需要掌握这些规律，并安全的应用到麻醉中，只有这样才能做到病人安全、医生安全、医院安全，也只有这样才能真正做到生命至上，一切以患者为中心。