阑尾炎的内镜治疗

发表者：姜建龙人已读

一直以来，外科手术切除阑尾是阑尾炎主要的治疗方式，然而近十年来，阑尾炎的治疗发生新的变化，越来越多的内镜医生参与治疗阑尾炎，自2012年刘冰熔教授在国内提出并开展内镜下治疗急性阑尾炎的方法，阑尾炎的内镜治疗被推上了话题热搜榜，然而，内镜治疗阑尾炎真的有那么神奇么？为了揭开内镜治疗阑尾炎的神秘面纱，我们详细地综述了国内外有关文献，并总结出一套思维导图，为广大病友提供简单明了的可参照的治疗方案。

内镜下治疗阑尾炎，根据是否切除阑尾，分为两大类，一类是不进行阑尾切除，是利用肠镜进行阑尾逆行插管和造影，对阑尾腔进行冲洗、引流、置管和取石等一系列内镜治疗技术，统称为内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）。另一类是，内镜下阑尾切除术，通过内镜设备将阑尾切除，根据手术入路，我们又将其分为两类，经自然腔道（胃、阴道和脐）进行内镜下阑尾切除，手术方式来源于外科NOTES手术，另外一类是，经盲肠阑尾切除术，通过盲肠进行阑尾的切除，分类可参照下图，接下来我们一一进行介绍:

阑尾炎内镜治疗方式的分类

一、内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）

急性阑尾炎的发生机制：由于阑尾的细小盲管状解剖特点及Gerlach瓣的存在，一旦粪石进入阑尾管腔内，很难再自行排出，从而造成阑尾腔堵塞，使阑尾管腔内分泌物积聚，导致管腔内压力增高，使阑尾血运受阻，此时阑尾管腔内细菌侵入黏膜，导致急性阑尾炎。

内镜逆行性阑尾炎治疗术是通过使用结肠镜到达回盲部后向阑尾腔内逆行插管，先通过造影确认管腔内存在粪石梗阻，然后使用取石网篮及球囊取出腔内粪石，随后应用抗生素溶液对阑尾腔进行冲洗，最后在阑尾腔内置入支架引流脓液。详细步骤如下：(1).生理盐水高位清洁灌肠2-3次；(2).内镜下冲洗回盲部，观察阑尾开口处情况；(3).造影管引导下将导丝置入阑尾口，造影显像；(4).甲硝唑反复冲洗；(5).置入阑尾支架，引流炎性分泌物并冲洗；(6).术后观察腹痛、发热、排便等情况；(7).2周后肠镜复查、取出支架。

A.阑尾开口和Gerlach瓣；B.肠镜下阑尾逆行插管；C.阑尾造影；D.置管引流

以下是我们总结了内镜逆行性阑尾炎治疗术的优缺点：

优点：

1.恢复快：国内有大量文献研究表明，相较于传统腹腔镜阑尾切除手术，ERAT患者疼痛症状缓解较快，住院时间、手术时间、体温下降时间均较短，病人可以立即恢复日常的活动，避免外科手术后的切口疼痛。

2.无创性：同样相较于传统腹腔镜阑尾切除术，内镜逆行性阑尾炎治疗术，无创伤，操作快捷、方便，出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成几率低，可以在门诊开展，免去住院缓解，节省医疗费用。

3.保留阑尾：保留了阑尾，使得阑尾的免疫和内分泌等生理功能得以保存。

缺点：

1.复杂性阑尾炎或合并腹膜炎的患者，内镜逆行性阑尾炎治疗优势不如传统腹腔镜手术。

2.逆行插管时存在阑尾穿孔风险，X线造影过程中存在射线辐射危害。

3.由于没有切除阑尾，存在阑尾炎复发风险。

二、内镜下阑尾切除术

内镜下阑尾切除术的安全、可行得益于NOTES技术和理念的发展，特别是内镜下消化道管壁全层切除技术、创面内镜闭合技术和器械的不断成熟和完善。越来越多的消化内镜医师尝试内镜下阑尾切除术，内镜下阑尾切除术的入路，主要有三种：经脐、经胃、经阴道，

1.经脐阑尾切除术

经脐入路内镜外科(Transumbilical Endoscopic Surgery，TUES)是以脐孔为主要操作路径的手术，是传统腹腔镜手术进一步微创化的演化术式，更接近于单孔腹腔镜手术（入下图所示）。早期的设备中，由1个5mm的主套管和2个2.8mm的副套管组成，在手术过程中，将标准软式内镜经主套管插入腹腔，辅助装置经副套管进入腹腔，利用抓钳寻找并牵拉阑尾至体外，再进行阑尾切除。腹部只有一个创面，术后患者恢复良好。

经脐阑尾切除术

2.经胃阑尾切除术

经胃入路是NOTES最常用和技术条件相对成熟的路径。此外，各种创面闭合方法和闭合器械(如T-tag，OTSC等)近年来不断出现，使NOTES过程中瘘口闭合问题得以部分解决。这些技术上的进步均为经胃入路NOTES手术向人体过渡提供了必不可少的技术保障。

经胃入路手术创面闭合方法

3.经阴道阑尾切除术

使用内镜设备，切开阴道后穹窿进入腹腔，进行阑尾切除术，取出标本后，钛夹封闭阴道创面。

经阴道入路阑尾切除术

4.经盲肠阑尾切除术——内翻切除

使用抓钳将阑尾内翻至肠腔，然后在肠腔内将阑尾进行切除，取出标本后，钛夹封闭创面。

经盲肠阑尾内翻切除术

5.经盲肠阑尾切除术——全层切除

经盲肠阑尾全层切除术

以上为经内镜阑尾切除术目前常用的手术入路和手术方式，可以发现，经内镜阑尾切除术来源于腹腔镜外科手术，相较于传统腹腔镜手术，其优势在于能将创面隐藏，缺点是对病例的选择性较强、适应症窄、手术操作难度大、有腹腔污染和胃肠道瘘的风险，目前关于这类手术的临床研究很少，其相较于传统腹腔镜手术的优势目前尚无更多的研究证据。

个人总结：

作为外科医生，我认为目前的经内镜逆行阑尾治疗术（ERAT）可以作为阑尾炎保守治疗方案中的一个辅助治疗方案，在门诊即可完成，有助于患者更快的恢复，尤其适用于因阑尾粪石引起的急性阑尾炎，ERAT手术的效果确切，是抗感染治疗过程中，非常有用的辅助治疗措施，但穿孔和复发的风险需向患者交代清楚。而经内镜阑尾切除术相较于传统腹腔镜阑尾切除术并没有很大的优势，目前来说，如果选择手术治疗方案，更推荐腹腔镜阑尾切除术，后者手术时间短、安全，可以进行全面的腹腔探查，适合于各类复杂阑尾炎、特殊位置阑尾、穿孔坏疽阑尾炎和合并腹膜炎的患者。