肩痛之“肩撞击综合征”

肩痛是常见的肌肉骨骼疾病，发病率仅次于腰痛。其中，肩撞击综合征是最常见的原因之一，在肩部疾病中占30%-35%。肩撞击综合征(shoulder impingement syndrome, SIS)是指肩部上举时盂肱关节周围结构受压而出现的一系列肩部症状、检查发现及影像学征象研究表明。

“肩撞击综合征”是如何引起肩痛？怎样处理这类肩痛？康复能做些什么？今天，就一起来聊一聊。

解剖学和生物力学

1.盂肱结构：肩峰是向前上方延伸到肱骨头上面的肩胛冈突起。因此在肩部外展时，冈上肌容易在大结节与肩峰之间受到夹击。反复外展夹击活动可造成反复性肌肉和肌腱创伤以及肌腱缺血压迫。

2.盂肱外结构：盂肱运动和肩胸运动之间的协调在肩部功能中尤为重要。适当的肩胛运动和稳定性不仅可以让肱骨头在外展时位于关节盂内的正确位置，为肩袖肌肉移动肱骨提供一个坚实的基础，还能适当抬升喙肩弓，从而减少撞击综合征的风险。负责肩胛稳定性和运动的肌肉主要包括斜方肌、前锯肌、菱形肌和肩胛提肌。

肩关节形态

肩关节周围韧带

危险因素

1.工作或运动中肩部或肩部以上的重复性活动，包括：游泳、投掷运动、网球、举重、高尔夫球、排球和体操等

2.盂肱关节不稳定使肱骨头移动增加，导致患者容易发生SIS

3.肩胛骨的不稳和动力障碍也容易引发肩关节撞击

4.上肢(特别是肩峰解剖结构)柔韧度低和肩锁关节病理性改变

5.肩胛骨姿势和方位可能也对 SIS有影响，例如圆肩(肩峰角向下倾斜)

上交叉综合征

损伤机制

肩袖、肩峰下滑囊及其他软组织(如，肱二头肌长腱)被挤压在肱骨头与肩峰底面、肩锁关节或喙肩弓之间

1.肱骨头的移动增加：稳定盂肱关节的结构(如，肩袖肌肉)无力或功能障碍可导致肱骨头上移增加

2.易发生撞击的肩峰形态：肩峰的前1/3与肩峰下结构之间的关系在压迫以及SIS的发生中起了部分作用。其中Ⅲ型肩峰与肩袖撕裂的相关性最高。（Ⅰ型-扁平型，Ⅱ型-弯曲性，Ⅲ型-钩型）

肩峰形态

3.肩峰底面和肱骨头之间的距离

4.肩锁关节发生骨赘性病变离缩小

临床表现

患者主诉进行过顶活动时出现肩部疼痛。疼痛可能位于三角肌区或上臂外侧，常发生在夜间或以患侧肩膀支撑侧卧时。如果症状长期存在，那么肩部顶和背面周围可能会有明显的肌肉萎缩。试图将手臂外展60°以上时可能会听到骨擦音。

体格检查：SIS可能累及多个结构，包括肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱和盂唇。Neer和Hawkins-Kennedy手法对检测SIS撞击较敏感。

Neer Test

Hawkins Test

1.完整的颈部检查：SIS患者颈部检查结果在正常范围内；

2.视诊是否有萎缩或变形：长期撞击可能导致肩后肌肉组织明显萎缩，肩峰下间隙或肩后有压痛；

3.评估盂肱关节活动度(包括疼痛弧试验和被动与主动运动的比较)：盂肱关节活动度可能因疼痛而受限；

4.肩袖力量试验(包括落臂试验和外旋力量试验)：除某些长期撞击的病例外，肩部力量正常；

5.专科试验(包括Neer和Hawkins-Kennedy试验等)：Neer、Hawkins-Kennedy或Yocum检查中疼痛复现；

6.肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound, MSK US)

辅助检查

检查时机：如果经过充分康复治疗功能仍未改善，则进行影像学检查。

如果之前未进行过MSK US，可将其作为首选。对于持续有症状的患者，我们进行X线平片检查以评估解剖学变异，如肩峰或肩峰骨下斜、肩锁关节或盂肱关节骨关节炎。MSK US不能确诊或没有实施条件、怀疑肩袖或盂唇撕裂或者诊断不明确时，可进行MRI检查。

治疗方案

急性期：冷疗、休息（避免可加重症状的活动，包括所有过顶活动），口服非甾体类抗炎药(NSAID)（7-10天）

康复计划：SIS康复计划应循序渐进，最初的重点是恢复活动度，然后是稳定性和力量训练，最后将肩部康复纳入到整体功能锻炼中。

第1步：提高肩胛骨稳定性：SIS患者常见肩胛骨不稳定，这些患者康复训练的首要目标是提高肩胛骨稳定性。肩胛骨是肩袖肌群的起点，不稳定会导致肩袖肌群收缩无力和低效。增强稳定肩胛骨的肌群力量，有利于肩袖更好地发挥功能。这一理疗阶段的目标肌群按重要性依次为：菱形肌和中斜方肌、下斜方肌、上斜方肌和肩胛提肌，以及前锯肌。

第2步：强化肩袖：有4个肩袖肌群参与肩关节的3种不同运动，但这4个肌群的协调性活动都对肩关节功能健全十分必要。为了解决肩袖肌群的肌力失衡，患者需要进行特定肌群的单独训练。

第3步：提高肩关节复合体的整体力量和协调性。

第4步：改善整个运动链的肌力、活动度和协调性。

其他：1.胶带贴扎：肌内效布贴是一种弹性胶带，以改善血流、淋巴流及运动觉，并为肌肉和肌腱提供支持

2.理疗：包括：电刺激、超声波、激光、针灸、放散式体外冲击波治疗(仅对一些肩袖钙化患者有效）

3.肩峰下注射：肩峰下注射带来的症状缓解可提高患者对理疗的积极性和依从性，此处不详细介绍

康复目标：已成功完成SIS康复计划的患者应该能够无痛地完成下列目标：全范围盂肱关节运动，以及康复计划中的所有功能性运动和训练。

小结：肩痛的诊疗较为复杂，鉴别诊断需综合考虑受伤机制，查体，肌骨超声，以及其他影像学检查等。明确诊断是第一步，不同肩痛疾患治疗方案迥异。指导患者保持正确姿势、动作和人体工程学，以减少复发风险很重要。如有肩痛困扰您，建议尽早治疗，避免引起严重并发症，造成不良预后。

参考文献

成人肩痛的评估 - UpToDate

肩撞击综合征 - UpToDate

肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践 - UpToDate

成人肩部疼痛的影像学评估 - UpToDate

肩部的肌肉骨骼超声 - UpToDate