术前减黄对胰十二指肠切除术的临床意义

由于胰头和壶腹部恶性肿瘤常导致梗阻性黄疸(obstructivejaundice，OJ)。目前，胰十二指肠切除术是针对胰头和壶腹部恶性肿瘤治疗的主要方式。但是长期搞胆红素对患者的肝、肾功能造成严重损害，还会引起凝血功能异常和免疫功能的下降，这些因素大大降低了患者

对手术的耐受程度，并对患者手术及预后产生不良的影响。为解决这一问题，早在上世纪七十年代，部分学者根据多年的临床经验提出，对恶性梗阻性黄疸患者可行术前胆道引流减黄(preoperative biliarydrainage，PBD)，通过降低胆红素对患者各个系统的不良影响，来改善患者各方面的状态，借此提高患者对手术的耐受程度，降低手术相关风险。但也有学者对术前减黄应用产生质疑，有研究分析发现，行术前减黄与没有采取胆道引流患者之间在死亡率及术后并发症等指标的差异不具有统计学意义。目前，国内外对恶性梗阻性患者是否应行术前胆道引流减黄的这一问题，仍存在争议。虽然有研究证实，术前减黄能有效地改善肝功能状态，改善机体免疫功能，降低术后并发症并减少手术死亡风险，但术前减黄也延长了患者的总住院时间并增加了患者的总住院费用，同时减黄操作也有增加感染的风险。此后，随着相关研究的开展与不断深入，不同的临床研究结果仍存在较大差异，因此是否常规开展术前减黄治疗，仍是外科医生的争议话题。

一项针对1500例胰十二指肠切除术的回顾性研究发现，术前减黄组、黄疳未减黄组、无黄疳组在在多数术后并发症(胆瘘、急性肾衰、胃排空延迟等)、住院时间和死亡率方面无明显差异，但是术前减黄组发生手术区域感染、腹腔积液的风险显著高于另外两组。另外一项对588例胰十二指肠切除术的单中心回顾性研究发现，术前胆道引流组术后胰瘘、胃排空延迟、胆瘘、腹腔积液友、伤口感染的发生率均高于未减黄组，住院时间也长于未减黄组。回顾性研究的问题在于，术前减黄组的病人在胆道引流之前的胆红素水平通常高于非减黄组，术后并发症较多可能与此有关，因此很难评价术前减黄本身的利弊，尚需更多前瞻性大样本的临床研究。

根据目前研究结果，对于远端胆管癌、胰头癌等引起的低位胆道梗阻行胰十二指肠切除术的病人，不推荐常规行术前减黄。国内一项最新的回顾性研究显示，对于术前血清总胆红素＞250umol/L、行胰一二指肠切除术的病人，术前减黄可以减少术后的并发症。胰十二指肠切除术手术范围较广，需进行彻底的区域淋巴结清扫术，对于合并严重黄疸(＞250umol/L)或黄疸持续时间较长或高龄、全身一般情况较差的病人可以考虑术前胆道引流。

无论采用何种引流，减黄过程都耗时较长，特别是黄疸持续时间长的病人，PBD后期胆红素的下降速度非常缓慢，病人病情又千差万别，故应在充分考虑病人全身状态、经济条件以及肿瘤病程等多种因素下，对PBD持续时间进行个体化考量，不宜设置具体时限。建议适当参考TBIL每周下降的速度，如TBIL下降速度较快，可适当缩短减黄时间。

对于远端胆管癌引起的低位胆道梗阻，可以选择ENBD、PTBD和ERBD三种方式，ERBD属于内引流，不影响胆汁的肠肝循环，有利于维持病人体内水电解质平衡，可以优先考虑。一项前瞻性研究显示，对胰腺癌引起的低位胆道梗阻术前减黄使用自膨胀金属支架(FCSEMS)的支架阻塞以及更换率明显低干塑料支架，这与塑料支架管径较小，组织相容性差，容易易刺激胆管炎症发生，导致胆泥沉着有关。如果需要长期引流，金属支架可能优于塑料支架，但是对于远端胆管癌病人术前减黄一般为短期引流，塑料支架具有成本更低，术中更易取出的优点，因此优先考虑使用塑料支架。

综上，HC病人是否行PBD应结合病人HC分型、梗阻性黄疸程度、梗阻时间、全身状态、肝脏功能、手术规划进行个体化选择，期待将来有国内关于HC术前减黄的前瞻性临床研究，为循证医学治疗决策提供高级别证据依据，用以指导临床工作。

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