放射性粒子植入治疗前准备以及操作流程

一、术前获得肿瘤病理诊断

放射性粒子植入治疗恶性肿瘤是不可逆操作，即一旦放射性粒子植入肿瘤内就很难取出，同时目前尚无法人为快速的降低在体内的粒子活度，因此我们建议在手术前取得明确的病理诊断，这样既可为粒子植入术后的辅助治疗，尤其是化疗，提供可靠依据，同时也避免了一些不必要的临床纠纷。

二、治疗计划

术前制定放射性粒子植入治疗计划和术后进行实际粒子植入情况的质量验证是粒子植入治疗恶性肿瘤的基本要求，是保证临床疗效的前提，在临床工作中应严格禁止盲目的、经验式的粒子植入。

放射性粒子植人治疗计划系统（TPS系统）是在计算机三维模拟平台上制定完整的治疗计划，其目的是使粒子发出的有效治疗剂量可以覆盖肿瘤靶区,以杀灭肿瘤细胞，同时使正常织器官所受的剂量降至最低。TPS是指导如何植人粒子,保证剂量学精确性的工具。我们做治疗计划时可分为术前计划，术中预计划，以及术中实时计划三部分。

1）术前计划

术前计划指粒子植人术前几天或几周设计的治疗计划。

1.行肿瘤区 CT扫描，层厚0.5cm,必要时扫描前口服造影剂。

2.扫描后将 CT数据通过 DICOM 接口直接传入TPS,在相应层面勾画 CTV及危及器官。

3.确定处方剂量,选取合适活度的粒子,自动载入,根据所需要的处方剂量调整。

4.计算等剂量曲线。

5.导出术前 DVH 图。

2）术中预计划

在手术室中粒子植人术前设计的治疗计划,设计完成后立即执行。

1.根据肿瘤位置摆放合适体位并固定患者。

2.扫描后将 CT 通过 DICOM 接口直接传入 TPS,在相应层面勾画CTV及危及器官。

3.确定处方剂量,选择模板类型和合适活度的粒子,选取模板角度及切实可行的穿刺路径，自动载入粒子。根据所需要的处方剂量在预设的植人针路径上调整粒子位置及数目。

4.计算等剂量曲线。

5. 导出术中预计划 DVH 图。

6.在体表标记预设针穿刺点,打印粒子治疗计划报告以指导粒子植入。

3）术中实时计划

粒子植入过程中根据实时的针道位置及植入的粒子位置随时计算剂量,实行剂量优化。

1.根据术前预计划,所有植人针穿刺到位后 CT 扫描,层厚 0.5cm。

2.扫描后将 CT 通过 DICOM 接口直接传入 TPS,在相应层面勾画 CTV 及危险器官。

3.识别穿刺针针道,选取粒子的活度,在 CT 所示针道上载入粒子。

4.计算等剂量曲线,导出 DVH 图。

5.如靶区内剂量不能满足要求,则在相应层面上用 TPS 增加针道,载入粒子。

6.CT扫描植人针位置无误后按术中计划植入粒子。再次扫描 CT,将数据传入TPS行剂量验证。

三、放射性粒子植入治疗实体恶性肿瘤的操作注意事项

影像学引导经皮穿刺放射性粒子植入治疗实体恶性肿瘤手术过程中，如何设计穿刺路径至关重要。理想的穿刺路径是穿刺针穿过体表后直接达到肿瘤部位，能最简洁、安全的达到治疗计划的要求，但肿瘤生长位置的多样性决定了穿刺路径的多样性，因此穿刺路径必然会经过不同的组织、器官。

设计穿刺路径时不能穿过的组织器官

①影像学可见的游离动、静脉血管均是设计穿刺路径上的禁区，误穿易造成出血。

②穿刺路径应避免经过肝外胆道系统，肝外胆道系统压力高于腹腔内压，误穿易出现术后胆汁瘘。

③脾脏、肾脏的共同特点是血供极其丰富，随呼吸运动上下活动度较大，因此设计穿刺路径时不能通过这样的器官，以免造成难以控制的出血。

④结肠内细菌量巨大，即使是经过严格的肠道准备也不能完全消除结肠内的细菌，因此穿刺路径不能通过结肠，以免造成穿刺路径区域的感染。

⑤对于肝门、胰头等区域的肿瘤，在设计穿刺路径时若其他方向入路困难时可选择经肝脏穿刺，肝脏本身的肿瘤穿刺时穿刺路径也经过部分正常肝脏，穿刺路径经过肝脏时应注意不能在一条路径上同时经过相邻的肝动脉和胆道，以免造成胆道出血。

⑥正常的胰腺组织可分泌胰液，误穿胰管易导致胰瘘。

穿刺路径必需经过胃肠道时

肿瘤位置较深，位于胃肠道（结肠除外）遮掩之下，穿刺路径无法避免经过胃肠道时，在充分的胃肠道准备的前提下可穿过胃肠道壁达到肿瘤位置，注意事项如下：

①肠道准备，同外科胃肠手术术前肠道准备；

②术前常规应用胃肠道解痉药物，尽量避免术中出现胃肠道痉挛：

③穿刺经过胃肠道壁时操作应该迅速、准确，避免穿刺针尖在胃肠道壁附近停留，否则由于呼吸运动和针尖的切割作用的影响易出现医源性消化道穿孔：

④术前预防应用抗革兰氏阴性菌抗生素1次；

⑤穿刺路径穿过胃肠道壁术后患者至少禁饮水24 h，禁食48 h，同时静脉途径给与肠外营养。

参考文献：

1.盖保东，郭金和，王俊杰，张福君.放射性粒子植入治疗腹部实体恶性肿瘤的手术操作流程[J].中华内分泌外科杂志 ：2018，12(3) : 180-182