昏迷患者的饮食护理

昏迷患者不能完成常的吞咽动作，需通过鼻饲的方式进食。对于病人来说补充营养主要补充的是热量，还需高蛋白高维生素矿物质微量元素的补充。

昏迷患者每天需补充1500-2000千卡的热量，热量主要来源于碳水化合物也就是我们所说的主食（如米饭、馒头，面条等）。所以所我们每天必须保证患者的主食供应。

昏迷患者蛋白质的质量比数量更为重要，因此每天摄入的蛋白质最好一半是优质蛋白（如瘦肉、乳类、蛋类、鱼虾、豆类等）。

维生素供应也要充足，尤其维生素C的供给应更多些，（如蔬菜汁、水果汁等）。可将所有食物用料理机打成糊状给患者进行鼻饲的方式进行喂养。

热研究表明，胃肠外营养往往不能满足病人的需求。近年来，肠内营养的重要性得到了再认识，因其营养以外的治疗作用而得到了临床医师的逐步重视和推崇。

病人在围手术期或创伤早期，机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，机体出现高尿氮和负氮平衡。通常病人的能量消耗为正常的120％～170％，平均142％，为正常静息状态下消耗的1·0倍2.5倍，并受自身基础代谢率、体温、哥拉斯格评分(GCS)、静息肌张力、活动度、药物、治疗操作、感染的严重程度等诸多因素的影响。有研究发现，这种高代谢状态在伤后3d～5d达到高峰，第7天开始消退，一般持续3周。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求，但如不及时补充营养，体内储存的能量势必会耗竭，造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等，且容易导致感染的发生，从而使病人的死亡率和伤残率增加。许多研究结果都表明，在早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗，不仅可以改善全身代谢状况，使体内蛋白保持一定水平，改善负氮平衡，而且能提高机体的细胞免疫功能，保护胃黏膜正常结构和功能，增强机体抵抗力，减少并发症的发生，促进神经功能的恢复，从而改善病人的生存质量，降低病人的伤残率和死亡率。重型颅脑损伤后昏迷病人由于下丘脑、脑干等神经中枢受损，致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。有研究发现，脑外伤后1周内约50％以上的病人胃排空延迟，出现胃潴留。GCS评分越低，胃动力恢复越慢。严重颅脑损伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛。另外，早期使用的镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物等均能导致胃动力下降，这一系列因素导致了在早期营养支持途径的选择上多主张采用胃肠外营养。但是神经外科病人的消化道多无器质性病变，其下消化道功能尚可，在手术、创伤等应激反应下仅出现短时间的功能障碍，其小肠的蠕动、消化和吸收功能均能在术后数小时恢复。

❖胃肠外营养 在20世纪60年代后期胃肠外营养开始应用于临床时，临床医师十分热情地接受这一新疗法，广泛地应用于临床并发挥了重要作用，许多病人因全胃肠外营养而康复，使胃肠外营养在营养支持中占有主要地位。胃肠外营养在早期可提供全面营养，有效地促进肝脏蛋白质的合成，明显升高血清氨基酸浓度，有助于脑内正常递质的合成，促进神经功能的恢复。但随着时间的推移，临床实践经验的增多及研究的深入，其不足之处逐渐显现出来。首先是意识到胃肠外营养可引起各种代谢、感染及与操作有关的并发症：同时，还易引起高血糖，并可因补液量过多而加重脑水肿。20世纪80年代中期，肠黏膜屏障重要性的认识和肠道内细菌易位概念的确立，肠内营养支持的应用研究为之崛起，大有替代胃肠外营养之势。长期行胃肠外营养可出现医源性肠饥饿综合征，蛋白质、糖和脂肪代谢紊乱，同时还有维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。长期胃肠外营养使胃肠道处于静止状态，由于禁食而缺乏食物对胃肠黏膜的有效刺激，减少了消化道分泌物对肠黏膜的营养作用；同时，胃肠外营养不能提供维持肠黏膜营养所必需的谷氨酰胺和膳食纤维。由于缺乏食物的刺激，胃肠功能长期受抑制，肠道血供呈低血流状态。以上因素均会导致胃黏膜萎缩，通透性增加，免疫功能障碍，黏膜屏障功能受损及肠道细菌易位。尽管如此，在颅脑损伤早期胃肠功能有严重障碍时，胃肠外营养仍然是营养支持的主要途径，它将与肠内营养支持长期并存。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制，危重病人单纯使用肠内营养并发症高，维持营养状态效果差，不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需求。此时应同时使用肠外与肠内营养，以达到互补的作用。

❖胃肠内营养 由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜，人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内，在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。随着近年来肠道喂养技术的改进及对胃肠道功能的进一步认识，肠内营养的研究和应用正在得到推广。肠内营养支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。研究表明，肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应，70%来自腔营养物质，即腔内营养。

此外，肠内营养中所含的组织异性营养因子如谷氨酰胺(Glu)和膳食纤维对小肠和结肠黏膜营养有着重要的意义。因此，对危重病人而言，肠内营养支持目的更注重其对肠黏膜屏障功能的维护及减少细菌易位的发生。胃肠内营养与胃肠外营养相比具有以下优点：胃肠内营养可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌易位的发生；营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理，有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节；刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生；在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养病人体重的增长和氮潴留均优于全胃肠外营养；促进肠蠕动的恢复；稀释中和胃酸，减少溃疡出血；技术操作与监测简单，并发症少，费用低。尽管胃肠内营养是首选的营养途径，但在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤早期，单纯胃肠内营养常不足以提供机体的营养量，此时必须联合必要的胃肠外营养。