微意识状态的促醒治疗

随着急救和重症医疗技术的发展，颅脑损伤患者的存活率大大提高。越来越多的患者从重度昏迷转归为意识障碍。意识障碍是神经科学和神经外科领域的重大难题。意识障 碍可分为不同层次，而鉴别不同层次具有挑战性，若根据行为学进行评估有40％的误诊率。意识障碍患者对外界无反应并不一定代表无意识，但还有多少意识和功能残留，究竟可恢复至何种程度，都是亟待回答的问题。

微意识状态是一种神经系统疾病，特点是患者出现一系 列意识的重大改变，但表现出明确的和可重复的意识迹象， 可感知自己或所处的环境。区别于微意识状态的其他意识改变主要包括：持续性植物状态、昏迷、脑死亡、闭锁综合征、无动性缄默等，需要进行评估才能做出鉴别诊断。

微意识状态的诊断标准包括

●可进行简单的遵嘱运动；

●可进行是或否的应答(手势 或口头)；

●可发出令人理解的语言表达；

●对环境刺激 有目的的反应(不是反射性的)，如适当的微笑或哭泣以回应情感上有意义的听觉或视觉刺激；发声或手势直接回答问题；表达出对象的位置和运动方向之间的明确关系；摸索或握持物体；视物追踪或凝视物体对其运动做出直接反应。

目前，关于微意识状态患者的治疗尚无明确的共识，主要分为药物治疗和非药物治疗。

药物治疗方法

药物包括神经系统抑制剂和兴奋剂两类。

●神经系统抑制剂（如唑吡坦、咪唑吡啶等苯二氮卓类的催眠药，通过选择性地刺激GABA(A)受体(BZ一1或∞1亚型)表现出较好的治疗效果，他的优点之一是可用于合并呼吸系统疾病或慢性阻塞性肺病的患者，且不会出现呼吸系统的不良反应。

●神经系统兴奋剂主要指儿茶酚胺能药物，包括多巴胺能及去甲肾 上腺素能药物，前者又分为多巴胺摄取拮抗剂(金刚烷胺、哌 甲酯等)及多巴胺受体激动剂(左旋多巴、溴隐亭、阿扑吗啡 等)；后者应用较少，包括屈昔多巴等，此外还有中枢神经兴 奋剂如苯丙胺等。

非药物治疗方法

主要包括脑深部电刺激、脊髓电刺激、经颅磁刺激、经颅 直流电刺激、正中神经电刺激、多感官刺激以及个体化的物 理作业疗法等。

●脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)：是通过在 中央丘脑内植入电极，通过电刺激恢复大脑关键网络之间的通信和连接。Yamamoto等报道采用DBS治疗2l例持续性植物状态患者和5例微意识患者，刺激靶点分别为中脑网状结构和丘脑中央中核一束旁核复合体。结果发现2l例持续性植物状态患者中，8例脱离植物状态并能完成简单的遵嘱活动；5例微意识患者中，4例恢复功能性交流能力并可正常生活。2007年，Schiff等报道1例因颅脑外伤导致微意识状态6年的患者，通过采用丘脑板内核DBS治疗获得较好的疗效。丘脑刺激的目的是通过代偿低下的丘脑活动，使整个网络的连接重新激活。因此，丘脑DBS对丘脑一皮质神经网络保存相对完整的患者疗效更好。可能也是对微意识状态患者采用DBS治疗较持续性植物状态患者疗效更好的原因所在。

●脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)：是将刺激电极放置于颈髓C2～C4水平的硬膜外正中部，电刺激通过上 行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮质。SCS可调节局部脑血流量，从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。通过统计1988--2013年的10篇文献，共308例微意识状态患者采用SCS进行治疗，其中51.6％的患 者(159／308)症状有所改善。

●经颅磁刺激(transeranial magnetic stimulation，TMS)：TMS可无衰减地透过颅骨刺激大脑神经，作用原理是通过时变磁场诱发出感应电场，引起邻近神经组织产生继发电流， 通过感应电流激活大脑皮质，从而改变大脑内的生理过程， 实现皮质的功能定位；同时通过改变大脑局部皮质的兴奋 性，改变其代谢和脑血流，进而影响脑内神经递质的分泌和 传递，增加损伤细胞的可复性，最终促进脑功能的恢复。目前国内外的临床研究仍处于早期探索阶段。

●经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation， tDCS)：tDCS是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电 (1～2 mA)调节大脑皮质神经元活动的技术。tDCS对皮质 兴奋性调节的基本机制是依据刺激的极性不同引起静息膜电位超极化或者去极化的改变。处于微意识状态和持续植物状态的患者对tDCS在时间和空间上存在不同的反应性，提示tDCS对这两类患者的疗效具有差异性。

●正中神经电刺激(median nerve electrical stimulation， MNS)：是将电极置于腕关节掌面腕横纹上方2 cm正中神经点处的一种电刺激疗法，一般选用右侧正中神经进行电刺激。美国弗吉尼亚州大学Edwin Cooper教授于20世纪 80年代开始尝试使用MNS治疗颅脑创伤后昏迷患者，发现 接受电刺激的昏迷患者意识状况和远端肢体功能都得到了 明显改善。来自日本的Tanaka教授在1997年发表的研究中 对16例创伤后植物状态患者行MNS治疗，4例恢复至中度 残疾，4例恢复至重度残疾，8例可执行简单遵嘱动作。

●其他治疗：多感官刺激和感官调节是通过刺激所有的感官并通过控制频率来增强神经突触再生和加速神经功能的恢复，并且阻止感觉剥夺，促进感觉在身体的不同部位之间的连接。个体化的物理和作业疗法多用于康复中心，以防止并发症的发生，在治疗过程中还要关注一般支持治疗，包括水电解质平衡、营养支持、空气流通和卫生，以及肺部感染和压疮的早期预防。对微意识状态的患者进行良好的治疗需要多学科团队合作，包括主治医生、护理人员、物理治疗师和心理医生。这些专业人士与家庭密切合作，将极大有利 于患者的改善。个性化的综合治疗方案，需具体到每例患者的具体需求。

微意识状态是一种特殊的意识状态，表现为患者对自己和环境的波动性意识迹象。目前，诸多神经检测技术增加了对微意识状态的理解。尽管如此，微意识状态仍有诸多未解决的科学问题，包括其发病率、患病率、自然转归过程、神经影像学、神经电生理学和病理生理学机制等。因此，仍需要进行深入研究来帮助微意识状态患者找到更好的治疗方案， 最终实现微意识患者诊断和治疗的标准化和系统化，帮助微意识状态患者更好地恢复。