肥胖和打鼾：鸡生蛋还是蛋生鸡

--良好睡眠 健康之源（第21个世界睡眠日）

肥胖的概念：

世界卫生组织认为肥胖是对自身健康有威胁的异常现象。

国际肥胖衡量标准包括：体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)；正常：BMI为18.5~24.9 kg/m2 ；偏胖：BMI 为25.0~29.9 kg/m2 ；肥胖：BMI 为30.0~34.9 kg/m2 ；重度肥胖：BMI 为35.0~39.9 kg/m2 ；极重度肥胖：BMI ≥40 kg/m2。

肥胖与打鼾似乎存在很大的相关性：

自1980年以来，肥胖的全球发病率迅速上升，在许多国家几乎翻了一番，如今影响到超过12%的普通人口。过去几十年肥胖发病率的迅速上升与恢复性睡眠的显著减少及睡眠障碍的发病率上升相类似。

在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诸多病因中，肥胖是导致OSAHS的一个主要的风险因素。与BMI正常的患者相比，BMI在25-30 kg/m2之间的男性患者的OSAS患病率几乎翻了一番（21%对11%），在肥胖患者中达到60%以上的患病率（BMI＞30 kg/m2）；女性患者也有类似的趋势，患病率相对较低，而OSA在儿童中的患病率估计约为1-6%，在肥胖儿童中达到高达60%。

肥胖导致打鼾机制：

在日常生活中,暴饮暴食导致肥胖，此时患者的咽部皮下、颈部脂肪堆积后改变了患者的上气道形态,这可能直接导致上呼吸道狭窄，患者在仰卧体位的时候,咽部的脂肪下坠以及舌根脂肪堆积后坠1压迫了上气道,出现气道塌陷，从而促进睡眠中的缺氧和呼吸暂停。磁共振成像(MRI)检查方法,可以发现OSAHS患者的咽部水平侧壁脂肪增多；医务人员观察患者的上气道形态,可以发现冠状切面呈现出椭圆形,两侧壁内脂肪沉积和OSAHS的关系密切，粗大颈围型肥胖是导致OSAHS 的风险因素；BMI每增加6个单位导致OSA的风险增加四倍（反复出现上呼吸道狭窄和闭合）；脂肪沉积在躯干中也可能直接导致残余肺活量的减少和肺容量的增加，这可能通过牵引导致咽气道塌陷。中心性肥胖者内脏的脂肪比较多，导致腹内压增加，横膈向头侧移位，肺实质顺应性在卧位下降更明显，OSAHS患者的功能残气量减少,下呼吸道纵向牵拉作用减弱,咽壁顺应性增加产生气道阻塞。部分严重肥胖患者的通气和血流比失调，存在二氧化碳潴留和机体缺氧现象，降低了呼吸中枢对缺氧的敏感性，因此导致低通气风险性增加。

此外，一种复杂的机制涉及通过瘦素对气道通畅性的神经肌肉控制，目前的证据表明，瘦素可能在对高碳酸血症的通气反应、睡眠结构、通气功能和上呼吸道通畅性中发挥作用。

OSAHS与肥胖的关系：

OSA患者睡眠不足可能会导致体重增加，因为过度嗜睡导致食欲增加和体力活动减少。此外OSAHS与胰岛素抵抗、系统炎症和胆固醇代谢有关，这些均与肥胖相关。慢性间歇性缺氧（CIH）是OSAHS的一种病理生理表现，与肥胖密切相关，因为该疾病的患者体重增加，同时血浆瘦素水平升高，阻塞性睡眠呼吸暂停中慢性间歇性缺氧CIH，可能会导致瘦素抵抗状态，从而促进体重增加。

肥胖OSAS患者治疗策略：

首先是评估患者行为，鼓励减肥和定期、充分的体育锻炼；可以单独或联合使用奥利司他和二甲双胍的治疗；饮食方面采用低热量和极低热量饮食以及生活方式干预可能有助于肥胖OSAS患者减肥，但在改善OSAHS参数方面仅部分有效，而在临床上，它们可能有助于改善症状；减肥手术，与非手术干预相比，体重减轻更明显；持续气道正压通气（CPAP）已被证明对嗜睡和生活质量改善有明显效果，这在依从性较高的患者中更为明显，PAP应被视为有症状的过度嗜睡（强烈推荐）、OSA症状导致的生活质量受损或合并高血压患者的一线治疗。患者经过减重后或者CPAP改善缺氧后由于存在结构异常，比如软腭下垂、鼻腔疾病导致上呼吸道狭窄，此时手术将可能把手术风险降到更低。

参考文献

1 Gottlieb DJ, Punjabi NM. Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review. JAMA. 2020 Apr 14;323(14):1389-1400.

2 The GBD.Obesity collaborators (2017)health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years.N Engl J Med 2015;377:13–27.

3 Matsumoto T,Chin K.Prevalence of sleep disturbances:sleep disordered breathing,short sleep duration,and non-restorative sleep.Respir Investig 2019;57:227–37.

4 Cizza G,Requena M,Galli G,de Jonge L.Chronic sleep deprivation and seasonality:implications for the obesity epidemic.J Endocrinol Invest 2011;34:793–800

5 Rodrigues GD, Fiorelli EM, Furlan L, Montano N, Tobaldini E. Obesity and sleep disturbances: The “chicken or the egg“ question. Eur J Intern Med. 2021 Oct;92:11-16.

6 Quintas-Neves M, Preto J, Drummond M. Assessment of bariatric surgery efficacy on Obstructive Sleep Apnea (OSA). Rev Port Pneumol (2006). 2016 Nov-Dec;22(6):331-336.

7 Ciriello J, Moreau JM, Caverson MM, Moranis R. Leptin: A Potential Link Between Obstructive Sleep Apnea and Obesity. Front Physiol. 2022 Jan 27;12: