胸腺切除在不同类型重症肌无力（MG）治疗中的指征及预后

要点：国内及国际MG诊治指南及专家共识推荐所有合并胸腺瘤的MG均应行胸腺切除；对于早发型、AChR-非胸腺瘤GMG，推荐行胸腺切除；非胸腺瘤OMG 在其他治疗失败时可行胸腺切除；目前的证据尚不推荐在MuSK、Agrin 以及 LRP4 阳性的 MG患者行胸腺切除。

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是由乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptor antibody， AChRAb）介导、细胞免疫依赖、补体参与的神经肌接头（neuromuscular junction）处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。MG的发生与胸腺密切相关，约80%的MG患者合并胸腺异常，包括胸腺滤泡增生及胸腺瘤。早在20世纪人们就发现摘除胸腺可使MG患者病情得到有效缓解或治愈。然而，胸腺切除治疗 MG 的证据大多来源于证据等级较低的观察性研究。因此，在临床实践中对仅合并胸腺瘤的MG患者，推荐行胸腺切除；对于非胸腺瘤MG能否从胸腺切除中获益，这个问题争议了 40 余年。直至2016年新英格兰医学杂志发表了一项全球多中心随机对照研究（randomized controlled trial，RCT），比较胸腺切除联合泼尼松与泼尼松在非胸腺瘤MG患者的治疗结果。该研究结果表明：与单独使用泼尼松相比，胸腺切除联合泼尼松能够改善非胸腺瘤MG患者的预后长达3年，为胸腺切除在非胸腺瘤MG治疗中的有效性供了Ⅰ级证据。

然而，胸腺切除在非胸腺瘤MG治疗中仍存在很多争议及未解问题，包括获益人群、手术方式选择及胸腺切除在其他 MG 亚组中的疗效等。

胸腺切除在不同亚组MG治疗中的推荐及预后

MG是一类临床异质性很大的疾病，其病因、发病机制、治疗策略及预后均不一致。因此，依据临床表型、发病年龄、胸腺病理及抗体特点对MG进行亚组分型，更有利于个体化的治疗及预后评估。

依据受累肌群 MG 可分为眼肌型 MG（ocular MG，OMG）与全身型MG（generalized MG，GMG）：OMG指的是眼外肌受累，表现为单侧或交替性眼睑下垂及复视；GMG指的是除眼外肌之外其他肌群受累，包括面部、咽部、四肢肌以及呼吸肌，也有部分GMG是从OMG转化而来。

依据发病年龄MG可分为早发型 MG（earlyonset MG，EOMG）及 晚 发 型 MG （lateonset MG，LOMG）：EOMG指的是首发症状出现在50岁之前，多合并AChRAb阳性，往往伴有胸腺增生，对胸腺切除治疗效果好，男女发病比率大约为1∶3，常合并其他自身免疫性疾病；LOMG指的是首发症状在50岁以后出现，极少合并胸腺增生，对胸腺切除治疗反应差。

AChR为MG的主要靶抗原，80% 的 MG 患者血清 AChRAb 呈阳性，在 20% 的AChRAb抗体阴性患者中发现抗肌肉特异性酪氨酸激酶（muscle specific tyrosine kinase，MuSK）抗体，近年来针对突触后膜其他组分的抗体在MG中陆续被发现，包括抗低密度脂蛋白受体相关蛋白 4 （lowdensity lipoprotein receptorrelated protein 4， LRP4）、Agrin、Titin 以及 RyR，不同抗体介导的 MG 在临床表现、治疗及预后均有所差异。

1. AChRAb 阳性非胸腺瘤GMG：该亚组为MG最常见的一个亚组，也是胸腺切除最受争议的一个亚组。多个回顾性研究及荟萃分析证实该亚组可从胸腺切除中获益。研究发现：当控制了各项潜在的混杂因素，包括年龄、性别、确诊时间、确诊时症状严重性以及免疫抑制治疗等，与未进行胸腺切除MG患者相比，手术组MG患者更容易达到完全缓解和微小状态。该研究为胸腺切除在非胸腺瘤 MG 的疗效提供了Ⅲ级证据。一项荟萃分析结果显示：非胸腺瘤MG行胸腺切除缓解率明显高于单纯药物治疗组。MGTX长期随访结果证实：胸腺切除可改善 AChRAb非胸腺瘤 GMG 的临床症状长达5年。然而，也有研究发现手术治疗组和药物治疗组在临床症状改善和缓解上并无显著差异；发病后1年内或1年以后行胸腺切除，对症状改善无显著差异。基于以上研究，国际及国内MG诊断和治疗指南及专家共识均推荐：胸腺切除可作为非胸腺瘤GMG的一种治疗选择。

2.伴胸腺瘤的MG：出于肿瘤的原因，除非有特殊原因不能耐受手术，对此类患者需积极行胸腺切除。除了肿瘤组织之外，应该切除所有的胸腺组织，进一步的治疗取决于术后胸腺瘤组织学分类以及手术切除的程度，辅以放射治疗或者化学治疗。伴胸腺瘤 MG 行胸腺切除预后差异较大。回顾性研究发现：非胸腺瘤MG行胸腺切除后较合并胸腺瘤MG预后更好，也有研究者认为胸腺切除后两组的预后相当；2个单中心研究结果表明伴胸腺瘤MG术后预后优于非胸腺瘤MG。

3.其他抗体介导及抗体阴性的MG：MuSKMG是一类罕见的 MG 亚组，该亚群患者以球部、颈部及早期呼吸肌受累突出，一般不合并胸腺异常，胸腺滤泡增生、扩大的血管周间隙及生发中心的形成在 MuSKMG 的胸腺几乎不可见，提示胸腺在该亚组患者发病中并没有发挥关键作用。研究证实 MuSKMG 几乎不能从胸腺切除中获益，因此，胸腺切除并不推荐于MuSKMG的治疗。目前的证据尚不推荐对 Agrin 以及 LRP4 阳性的 MG 患者行胸腺切除。对于抗体阴性的GMG 患者，若对免疫抑制治疗疗效差，或者不能耐受免疫抑制治疗所来带的不良反应，可以考虑胸腺切除。

作者：刘政呈

南京鼓楼医院心胸外科

副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，江苏省科教强卫工程医学青年人才

毕业于上海交通大学，美国胸心外科学会（AATS）Graham奖获得者，约翰. 霍普金斯医院访问学者

单孔胸腔镜技术及剑突下胸腔镜手术入选美国胸心外科学会年会、亚太心胸外科年会，在大会发布研究成果及手术视频

从事胸外科临床、科研、教学工作十余年，主刀手术数千例，长期致力于肺部结节及纵隔病灶的诊治、胸外科精准微创手术技术及快速康复研究，对于肺癌、纵隔肿瘤的手术治疗有深刻见解，重症肌无力的综合诊治技术领先。

擅长单孔胸腔镜肺部手术，经剑突下单孔胸腔镜胸腺切除术，复杂肺癌、胸腺肿瘤的外科手术及综合治疗。

门诊时间：周五全天（南京鼓楼医院本部），周三上午（南京鼓楼医院江北院区）

可在微信小程序“鼓楼医院互联网医院”上预约挂号

美国胸外科医师协会（STS）国际会员International Member

国际肺癌研究协会（IASLC）Member

国际胸腺协作组（ITMIG）Member

江苏省医学会胸外科学分会纵隔学组委员

江苏省医师协会微无创医学专委会青年委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会 专业会员

中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会 专业会员

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 专业会员

中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会 专业会员

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会 会员

中国卓越外科科研协作组成员

中华医学会胸心血管外科分会会员

江苏省青年医学人才

美国胸心外科学会（AATS）Graham奖获得者

约翰. 霍普金斯医院访问学者（Johns Hopkins Hospital Fellow）

《中国胸心血管外科临床杂志》中青年编委

《BMC Surgery》Peer Reviewer

《Mediastinum》Section Editor