肌层浸润性膀胱癌的治疗

膀胱癌是最常见的癌症之一。最常见的膀胱癌类型是尿路上皮癌，也称为移行细胞癌。 膀胱尿路上皮癌的最佳治疗取决于癌症的分期（描述肿瘤的广泛程度）和分级（描述肿瘤在显微镜下的侵袭性），以及患者的健康状况。

●大约70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸润性（以前称为“浅表”）。 非肌层浸润性膀胱癌的初始治疗是一种称为“经尿道膀胱肿瘤切除术”或 TURBT 的手术。 有时还需要额外的治疗，以降低癌症复发的机会。

●剩下的30%是肌层浸润性膀胱癌，一般需要手术切除整个膀胱。 这通常与术前或术后化疗相结合。

在某些情况下，可以不切除整个膀胱治疗肌层浸润性膀胱癌。

什么是浸润性膀胱癌？

膀胱肿瘤使用 TNM 系统进行分期，TNM 系统代表“肿瘤”、“淋巴结”和“转移”。 分期表示肿瘤穿透膀胱壁的深度（T 分期），是否已经到达引流膀胱的淋巴结（N 分期），以及是否已经转移或扩散到身体的其他部位（M 分期） . 然后使用所有这些信息将癌症分为 0（最早期）和 IV（最晚期）之间的“分期组”； 这有助于医生决定治疗方法。

T2-T4为肌层浸润性膀胱癌

浸润性膀胱癌处于“T1”或更高阶段。 T1 意味着肿瘤已经侵入膀胱的表面内层，但没有侵入肌肉层。 T1 期癌症和其他非肌层浸润性膀胱癌的治疗

如果肿瘤已侵犯膀胱肌层但未深入，则为T2期。 T3 期癌症已经浸透膀胱肌肉生长到膀胱周围的脂肪层，而 T4 期癌症已经直接生长到附近的器官。 T2、T3 和 T4 期被认为是肌层浸润性膀胱癌，这些肿瘤的治疗方案将在下文讨论。

膀胱癌治疗选择

肌层浸润性膀胱癌的一种标准治疗方法是手术切除膀胱（称为根治性膀胱切除术）。 根治性膀胱切除术需要创造一种新的方法来排出尿液。

在某些情况下，可以通过“保留膀胱”治疗来避免膀胱切除术。 一些特定的肌肉浸润性膀胱癌患者可以选择保留膀胱。

对于能够耐受更积极治疗的肌肉浸润性膀胱癌患者，化疗通常在手术前后进行。

哪种治疗最好？ — 浸润性膀胱癌的最佳治疗取决于癌症分期以及年龄、健康状况、其他医疗状况和个人偏好。 一般来说，手术切除膀胱是首选，因为与其他治疗相比，它具有较低的癌症复发机会和较高的生存机会。 然而，在某些情况下，保留膀胱也是一种选择。

肌层浸润性膀胱癌首选新辅助化疗、膀胱根治性切除、盆腔淋巴结清扫术

膀胱切除术（手术切除膀胱）

对于患有肌层浸润性膀胱癌且不适合保留膀胱的患者，手术切除膀胱是首选方法。 膀胱切除术后的结果将取决于癌症的分期和肿瘤范围。

对于可以耐受的人，手术前进行化疗可获得更好的生存结果。 如果在手术前未进行化疗，则可根据癌症情况在手术后进行。

膀胱切除术 — 膀胱切除术包括切除膀胱、附近器官和相关淋巴结。 该手术也称为“根治性”膀胱切除术。

●对于男性，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。 手术期间可能会发生神经损伤，导致勃起功能障碍（无法勃起或无法维持勃起）。 然而，保留神经技术已经在我院开展，可以在某些情况下保留或恢复性功能。

●在女性中，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及卵巢、输卵管、子宫、部分子宫颈和阴道前壁。 在某些情况下，可能会保留其中一些器官，例如卵巢、子宫。

淋巴结清扫 — 膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴结。 如果癌症已经扩散到这些淋巴结，那么癌症扩散到其他地方的风险就会更高。 这显著增加了癌症复发的风险。 根治性膀胱切除术的一个重要部分是切除盆腔区域所有可能含有肿瘤细胞的淋巴结。

怎么排尿？ — 在膀胱被切除后，外科医生必须在体内创造一个新的位置来收集尿液。 这称为“尿流改道”。 通常需要使用一段肠管； 这可以取自小肠或大肠。 在手术切除该段肠管后，剩余的肠重新连接起来，使其正常工作。

有几种可能的选择：

●尿液可以通过一段肠道转移到皮肤表面，在皮肤表面形成一个开口（称为造口）。 一个袋子附在造口上以收集尿液。 这称为“回肠通道术/回肠导管术/回肠膀胱术/Bricker术”。

●医生可以用一段肠管缝合成一个新的膀胱。 新膀胱连接到尿道（尿液排出体外的管道），让您可以正常排尿。 这称为原位新膀胱（通常称为“新膀胱”），而 Studer 新膀胱是最常见的类型。

●医生将输尿管末端直接缝合于皮肤表面，不使用肠管。称为输尿管皮肤造口术

回肠通道术

➹全腹腔镜膀胱根治性切除、盆腔淋巴结清扫、回肠通道术后（未拔输尿管支架管及引流管）⇖

佩戴造口袋后示意图

回肠原位新膀胱术

➹全腹腔镜下膀胱根治性切除、盆腔淋巴结清扫、回肠原位新膀胱术后（studer新膀胱）⇖

不同输尿管皮肤造口方式

➹全腹腔镜下膀胱根治性切除、盆腔淋巴结清扫、输尿管皮肤造口术后⇖

“最佳”尿流改道类型取决于您和您的外科医生的偏好以及您的癌症范围和之前的治疗。 新膀胱需要学习如何自行导尿； 自理能力差或不能自我导尿的人可能不适合新膀胱。

不同尿流改道的优缺点

尿流改道的潜在并发症包括漏尿、尿路感染、皮肤刺激（造口或造口袋）以及尿液离开身体的开口（造口）变窄或闭合。 其中每一种的风险取决于进行哪种类型的尿流改道。 医生可以更详细地与您讨论每种转移方式的风险和好处。

保留神经

男性 — 对于男性，手术切除膀胱、前列腺和精囊会损伤负责勃起和维持勃起的神经。 想要保持勃起能力的人有时可以进行保留神经的手术，从而降低神经损伤的风险。 如果癌症仅限于膀胱的某些部位并且没有高风险前列腺癌的证据，则可以选择保留神经。 如果癌症仅位于一侧，则可能会保留膀胱/前列腺一侧的神经，但不会保留另一侧可能有癌侵及的神经。

虽然一些接受保留神经膀胱切除术的人确实保留了勃起和维持勃起的能力，勃起功能还取决于年龄和手术前的勃起能力。 许多人需要口服药物，如西地那非（如伟哥）或他达拉非（如希爱力）才能勃起。

女性 — 对于女性，保留神经手术包括尽可能多地保留阴道两侧的组织，那里有负责性功能的神经。 保留神经手术可能有助于防止阴道干燥、性交疼痛和性高潮能力丧失。 保留神经的标准同样适用于女性和男性。

手术并发症 — 根治性膀胱切除术和尿流改道术后可能会出现并发症。 最常见的严重并发症包括感染（尤其是伤口感染或尿路感染）、伤口裂开、出血以及腿部（深静脉血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。 外科医生和医院进行膀胱切除术的经验，以及您的年龄和任何潜在的医疗问题，都会影响出现并发症的风险。

手术后，遵循医生关于手术后休息和恢复的所有指示非常重要。 您还将获得有关何时吃什么喝什么的信息，以及如何用药物控制疼痛。 所有这些都有助于最大程度地减少并发症并加快恢复速度。

膀胱切除术后的随访 — 膀胱切除术后的密切随访对任何膀胱癌患者都很重要。 复诊可以让您的医生检查癌症复发的迹象，并监测您肾脏的健康状况。

在后续访问期间，您可能会进行检查、实验室测试、CT扫描等影像学检查，在特定情况下，还可能会进行膀胱镜检查以监测尿道剩余部分。

您的医生会建议您应该多久进行一次随访，通常每三到十二个月进行一次至五年。

化疗

化疗是指使用药物来阻止或减缓癌细胞的生长。 在膀胱切除术之前用化学疗法治疗肌肉浸润性癌症与更好的生存结果相关； 因此，术前（“新辅助”）化疗和手术的结合被广泛认为是肌肉浸润性膀胱癌患者的标准治疗。 然而，术前化疗适合那些足够健康、能够耐受这种更积极治疗的人。 化疗的人肾功能良好尤为重要，因为化疗药物会进一步损害肾脏。

如果手术前未进行化疗，如果切除的癌症范围广泛，则可以在手术后进行化疗（“辅助”治疗）。 有些人如果有手术并发症或恢复缓慢，则很难接受辅助化疗。 另一方面，术前化疗很少对后续手术产生负面影响。 这是首选新辅助化疗的原因之一。

新辅助化疗 — 在这种情况下，“新辅助”是指在手术前进行的化疗。 如果可能，肌肉浸润性膀胱癌患者应在膀胱切除术前考虑新辅助化疗。

化疗通过干扰快速生长的细胞（包括癌细胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。 因为大多数成年人的正常细胞不会快速生长，所以它们不受化疗的影响。 例外情况包括骨髓细胞（产生血细胞的地方）、头发和胃肠道内壁。 这些组织受化疗影响最大，会导致典型的副作用（血细胞计数低、脱发、恶心等）。

新辅助化疗的好处是它有助于消除可能存在于浸润性癌症患者身体其他部位的无法检测到的癌细胞。 通过消除这些癌细胞，化学疗法有助于提高生存率。 在手术前接受化疗也消除了手术并发症阻止您以后接受辅助化疗的可能性。

膀胱切除术后化疗 — 在某些情况下，膀胱切除术前不进行化疗。 然而，对于这些人，如果在切除膀胱时发现更广泛的疾病，则可能建议在手术后进行化学疗法（称为辅助化学疗法）。 例如，在以下一种或两种情况下，对于那些健康到足以耐受化疗的人，可能会建议在膀胱切除术后进行化疗：

●肿瘤扩展到膀胱周围的脂肪层（T3或更高分期）。

●在膀胱切除术中切除的淋巴结中发现了癌细胞。

如果可能，您还可以考虑参加临床试验。

化疗副作用——化疗最常见的副作用包括疲劳、感染风险增加、容易瘀伤或出血、完全脱发、口腔酸痛、恶心或呕吐（通常可以预防或治疗）、听力下降或耳鸣，手或脚麻木或刺痛。 大多数这些副作用是暂时的、可治疗的，并在化疗完成后消失。

免疫疗法

免疫疗法是指使用与您的免疫系统协同作用的药物来攻击膀胱癌细胞。

膀胱切除术后的免疫治疗——在某些情况下，可能会建议在手术后进行免疫治疗； 这被称为“辅助”免疫疗法。 免疫疗法是以下情况的一种选择：

●接受过新辅助化疗和膀胱切除术，但在手术后仍有癌症侵犯膀胱肌层（T2期或更高）或累及淋巴结的人。

●膀胱切除术前不能（或不愿）接受包括药物顺铂在内的新辅助化疗，但术后癌症仍扩散到膀胱周围脂肪层（T3或更高阶段）或累及淋巴结的人。

如果可能，您还可以考虑参加临床试验。

免疫疗法的副作用 — 免疫疗法会导致身体对自身组织产生免疫反应。 这会导致范围广泛的副作用，有时会很严重或危及生命，但可以使用抑制免疫系统的药物（例如泼尼松）来治疗。

保留膀胱

在选定的浸润性膀胱癌患者中，可以避免切除整个膀胱。 对于老年人或有其他医疗问题而无法进行手术的人来说，可以选择。 对于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定标准的更健康和更年轻的人来说，也可以选择。医生可以与您讨论您是否适合保留膀胱。

保留膀胱的首选方案是化疗加放疗（化放疗），在经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 后进行； 这通常被称为三联疗法。 其他选择包括根治性 TURBT 和部分切除膀胱。

保留膀胱手术的缺点是癌症可能在膀胱中复发。 这种复发可以是非肌肉浸润性的，可以进行相应的治疗，也可以是肌肉浸润性的，可能需要进行膀胱切除术（手术切除膀胱）。

放化疗 — 放化疗（也称为三联疗法 [TMT]）是一种涉及对膀胱和骨盆进行放疗以及化疗的治疗方法。 在进行化放疗之前，建议使用广泛的 TURBT 去除所有可见的癌症，因为这被认为可以改善临床结果。

放射治疗涉及使用聚焦的高能 X 射线来破坏癌细胞。机器将X射线对准您身体，发出X 射线。 辐射的破坏作用是累积的，需要一定的剂量才能阻止癌细胞的生长。 为了实现这一点，每周五天，持续数周，每天进行小剂量辐射几秒钟（类似于进行 X 光检查）。 接受放射治疗并不痛苦。

化疗通常通过静脉注射（进入静脉）进行。 化疗与放疗同时或“同步”进行。 化疗使肿瘤细胞对放射治疗更加敏感，从而提高了消除癌症的机会。 与单独放疗相比，化疗和放疗相结合可改善膀胱和盆腔区域的癌症控制。 医生将与您讨论不同的化疗方案、剂量和潜在的副作用。

经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) — TURBT 是医生使用膀胱镜（带摄像头的细管）观察膀胱内壁并切除任何异常区域的手术。 这类似于用于治疗非肌肉浸润性膀胱癌的操作。

根治性 TURBT 是一种侵入性手术，深入膀胱壁，直至膀胱周围的脂肪层。 根治性 TURBT 的目标是去除所有癌症。

在根治性 TURBT 几周后，医生将使用膀胱镜再次检查您的膀胱内部。 如果没有癌症的证据，您将被密切随访。 根治性 TURBT 适用于不适合（或不想）根治性膀胱切除术或放化疗的人。

如果根治性 TURBT 后有癌症证据，通常建议进行膀胱切除术以切除膀胱，可以手术前进行新辅助化疗。

膀胱部分切除术——部分膀胱切除术是一种外科手术，其中肿瘤和一些周围的膀胱组织被切除，让您保留剩余的健康膀胱。 手术通过下腹部的中线切口完成，或者可以使用机器人（“腹腔镜”）技术完成。 还应切除受累淋巴结。

只有不到 5% 的人可以选择部分膀胱切除术。 它通常适用于膀胱顶部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）内有单个小肿瘤的患者。 膀胱癌复发或其他部位受累（如尿道或膀胱颈部）的人不适合进行部分膀胱切除术。

部分膀胱切除术的优点是它能让人在手术后“正常”排尿，而且通常不会影响性功能。 部分膀胱切除术与根治性膀胱切除术相比，手术后并发症的风险要低得多。 缺点是部分膀胱切除术后膀胱癌复发的风险较高。

转移性癌症的治疗

有些人会发展为转移性癌症，这意味着癌症已经扩散（转移）到身体的其他部位。 对于转移性癌症患者，治疗方案包括化学疗法、免疫疗法和靶向疗法。

在这种情况下，化疗通常是第一种治疗方法。 免疫治疗药物（与您的免疫系统一起攻击癌细胞的药物）通常在化疗后使用，或者在患者不符合化疗条件时使用。 一些人也可以选择专门针对肿瘤细胞的药物，例如 enfortumab vedotin维汀恩弗妥单抗、sacituzumab govitecan戈沙妥珠单抗（拓达维®） 或 erdafitinib厄达替尼等。

维汀恩弗妥单抗 ADC 靶向Nectin-4

戈沙妥珠单抗 ADC 靶点Trop-2

厄达替尼 FGFR突变

临床试验

治疗癌症的进展需要通过在世界各地进行的临床试验确定更好的治疗方法。 临床试验用于研究新疗法或已知疗法的新组合的有效性。