富血小板血浆（PRP） :间质性膀胱炎治疗的新希望

对于泌尿疾病，大家第一反应就是男性高发。有种膀胱炎就高发于女性——间质性膀胱炎(Interstitial Cystitis, IC)是一种病因未明的以尿急、尿频、膀胱充盈后耻骨上区或盆腔疼痛，排尿后减轻为表现的临床综合症，又称为膀胱疼痛综合症。

Hunner于1915年最先报道间质性膀胱炎，其描述该病患者的膀胱壁上存在出血区，后来称为Hunner’s溃疡；这种典型的溃疡只在少数患者中出现。

间质性膀胱炎典型的临床表现是膀胱区疼痛，水扩张后出现特征性的出血点，膀胱粘膜溃疡。

IC的诊断一直以来是泌尿外科医生的一个难题，目前该疾病的诊断更多的是根据患者临床症状，采取排除性诊断方法。诊疗过程中需要详细记录患者的病史、症状及发病情况，通过尿常规及尿细菌培养、记录排尿日记、尿流动力学、膀胱镜检查（水扩张）和病理活检等手段进行综合评估。

一、IC发病和病因

IC多见于30- 50岁的中年女性, 男女发病比例为1: 5-12，女性不明原因慢性盆腔痛中80-85%可能为IC。美国发病率为2.7-6.5%，我国发病率逐年升高，初步估计影响200万人/年。

有研究指出患者膀胱过表达神经生长因子，导致感觉神经纤维激活和神经结构重塑，这些都导致膀胱高敏感甚至疼痛。膀胱粘膜的溃疡可能和高水平炎症因子相关，如高表达的TNF-a，IL-6，IL-8.这些炎症因子诱导粘膜细胞的凋亡。膀胱水扩张后特征性出血点和VEGF有关，该因子导致粘膜脆弱血管形成。晚期间质患者面对膀胱纤维化这一严重后果，相关研究证明该过程和转化生长因子TGF-β1相关。TGF-β1已经证明在间质膀胱炎高表达。以上说法证明了膀胱溃疡的形成机制。治疗溃疡可谓是治愈间质性膀胱炎的关键所在。

目前也有研究提示尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷是IC的主要病因，加重了尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷。

二．间质性膀胱炎的治疗

间质性膀胱炎的治疗遵循治疗先保守，后有创；联合治疗达到最佳疗效；疼痛管理贯穿始终的原则。 根据患者疾病严重程度采取“阶梯式”治疗方案，表现为：

一线治疗：包括心理治疗、行为治疗及物理治疗。间质性膀胱炎患者往往有焦虑、抑郁等心理问题，心理治疗可能有帮助；对于症状较轻的患者可通过避免饮用酸性饮料，咖啡，酒精等饮食调节以及定时排尿，延时排尿等膀胱训练得到改善；对于伴有盆底功能障碍的间质性膀胱炎患者可采用生物反馈、按摩、针灸等物理治疗。

二线治疗：口服药物。缺乏单一治疗有效的药物，往往需要联合用药，主要缓解排尿症状与疼痛不适。M受体拮抗剂（美拉贝隆、索利那新）、a受体阻滞剂（坦索罗辛）、非甾体抗炎药以及抗抑郁药可能对间质性膀胱炎有效。

口服药物治疗:

A.黛力新+法莫替丁+开瑞坦:

B.爱泌罗:膀胱粘膜保护剂，作用时间持久，美国FDA官方推荐的治疗间质性膀胱炎的口服药，目前国内尚未上市

膀胱灌注:

A.无菌透明质酸钠 :膀胱粘膜保护剂，起效快

B.12500单位肝素+盐酸利多卡因20ml+碳酸氢钠5ml

膀胱灌注可能导致泌尿系统感染问题。

三线治疗：膀胱水扩张/膀胱透明质酸灌注或A型肉毒毒素逼尿肌注射，麻醉状态下进行低压、短时间的膀胱水扩张联合透明质酸膀胱内灌注或A型肉毒毒素逼尿肌注射治疗。优势：膀胱镜检查及水扩张是间质性膀胱炎诊断的必要条件，对间质性膀胱炎患者有缓解症状的效果。通过肉毒素注射，可使膀胱弹性增加，从而扩大膀胱容量，疗效佳；劣势:术后可能需要自导尿，每针2千左右，每次注射1-2针，每3-6月注射一次。

四线治疗：经尿道电切/电凝，有明确Hunner溃疡（膀胱壁大小不一的溃疡样改变，可伴有出血和渗出）的间质性膀胱炎患者可选择经尿道电切/电凝缓解症状，但症状有复发而需再次治疗可能。

五线治疗：骶神经调控，对于其他治疗方法均无效的难治性间质性膀胱炎患者，尤其是非Hunner溃疡型间质性膀胱炎，可在考虑行尿流改道或膀胱扩大术前选择试行骶神经调节治疗。

六线治疗：尿流改道、膀胱扩大术，对于伴有严重症状的难治性间质性膀胱炎患者，尤其是有明确Hunner溃疡者，可选择尿流改道或膀胱扩张术作为最后的治疗方法，用来改善症状，提高生活质量；劣势:开放手术，创伤大，恢复较慢，治疗不可逆。

这些常规及微创治疗尽管可以让大部分患者获得满意的疗效，但是对于膀胱黏膜损坏的基础病变并没有改善。因此后续如果继续加重，不可逆的尿流改道手术便成为唯一的治疗方法（最终会有不到10%的患者会走到这一步），此类手术手术难度大且术后管理复杂，对医生和患者都成为不小的挑战。

三．富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)治疗IC的研究发现

近年来，一种细胞疗法--自体富血小板血浆（autologous platelet-rich plasma，PRP）悄然兴起。该疗法广泛应用于顽固性溃疡，伤口愈合，伤口快速修复，在骨关节科，整形外科，口腔医学等领域得到很好发展。NBA巨星都信赖的富血小板血浆（PRP）疗法。近几年富血小板血浆治疗已经成为NBA球员常用的一种治疗伤病尤其是膝关节伤病的的手段。巨星科比布莱恩特，斯蒂芬库里和德怀特霍华德都接受过富血小板血浆治疗。

血小板自身能释放多种生长因子，细胞因子，间质细胞相关的调控因子，具有很好的促再生能力。此外PRP含有丰富的细胞粘合功能的蛋白质，有助于溃疡愈合固定。所以PRAP具有迅速止血、止痛、加速伤口愈合的作用，可最大程度减轻手术疤痕的形成，对于预防纤维化有优势。

富血小板血浆已经在国外作为一种成熟的治疗方式被用于治疗间质性膀胱炎，放射性膀胱炎，复发性泌尿系感染等疾病，并且被证实有确切的疗效。

自1977年Harke等首次从全血中分离制备PRP，历经40多年的发展，PRP在再生医学领域扮演重要角色。 据文献报道，在PRP中拥有大量生长因子，例如血小板源性生长因子、转化生长因子和表皮生长因子等，这些生长因子可以促进尿路上皮的基底膜细胞增殖、分化使尿路上皮细胞再生，从而恢复尿路上皮的屏障功能。此外，间质性膀胱炎水扩张中出现的出血，是由于血管内皮生长因子的增加导致的异常血管增生有关，经过PRP治疗后，PRP中的血小板和各类生长因子通过自我的生理调控和修复，加速组织的恢复进程，减轻膀胱局部疼痛和控制炎症，达到修复膀胱上皮损伤组织的功能，改善IC上皮损伤和疼痛。同时PRP还能够促进神经轴突再生，从而调节来自膀胱的异常疼痛信号，改善疼痛症状。目前国外有类似PRP治疗间质性膀胱炎相关研究，证明有较好疗效，安全性高，但国内开展很少。

四．富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)治疗IC

1. 治疗材料：PRP为Platelet-rich plasma的缩写，中文名称为 “高浓度血小板血浆”，PRP是利用自身血液制作的富含血小板的高浓度血浆。其操作流程为：提取自身少量血液，通过高速离心沉淀和活化培养，分离富集的血小细胞细胞，通常浓度是正常血小板的五倍，PRP里含有大量的胶原蛋白生长因子、弹性纤维生长因子、血管上皮生长因子等多种生长因子和修复因子。

2. 治疗方法：采用内镜下注射方式，将PRP投送至膀胱固有层、肌层。注射方法可以在局麻下或者腰麻下使用膀胱镜将PRP提取物进行膀胱多点注射。

3.治疗时间：注射时间，一周一次或者一周二次。治疗时间1-3个月。

4.研究发现：PRP能明显改善IC的VAS（疼痛视觉模拟评分）评分和生活质量评分，显著缓解IC患者的疼痛，并呈现出时间依赖性，即PRP治疗时间延长IC病情稳定时间延长，但PRP不能明显提高患者的膀胱容量和膀胱顺应性。

五．PRP治疗IC效果

膀胱注射PRP的方式治疗间质性膀胱炎，属于10分钟的微创手术，此类方式对患者创伤极小，极少出现不良反应，术后快速恢复、可以门诊治疗；同时药物局限在膀胱内，药物浓度高，利于增加疗效；并且PRP来自患者自身，无免疫排斥及血液传染问题，安全性高。因此，此治疗方法可有效缓解甚至治愈早期间质性膀胱炎患者，不仅降低下尿路症状对病人的心身困扰，而且大大减少终末期患者接受不可逆的尿流改道手术的机率。据文献报道，4-6次的膀胱注射PRP后，有将近70%的患者会维持治疗后的长期疗效。