踝关节扭伤后的慢性疼痛如何康复？

踝关节扭伤是我们生活中常见的运动损伤。经常有患者会问我以下问题：

Ø “为什么我踝关节扭伤都1个月了，可走路多了还是痛？”

Ø “为什么我的踝关节总是会反复扭伤？”

Ø “踝关节扭伤后应该如何康复？”

有文献表明，约有40%的踝扭伤患者存在持续性疼痛。在排除了隐匿的骨折和韧带损伤后，导致疼痛的常见原因是腓骨肌无力、本体感觉功能障碍、关节僵硬和关节稳定性下降。而踝关节的反复扭伤也是因为上述原因所致。下面就为大家介绍下踝关节扭伤的基础知识和康复训练方法。

图1 踝关节扭伤（本图引自www.sohu.com）

【踝关节扭伤的解剖特点】

踝关节，由胫骨下端（内踝）、腓骨下端（外踝）的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头）（图2）。由于滑车关节面前宽后窄（图3），当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤（图4）。由于外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻，故踝关节扭伤以跖屈内翻位损伤多见（图5）。跖屈内翻位损伤易损伤踝关节前外侧的距腓前韧带及跟腓韧带（图6）。

图2（图片引自3ddoby）

图3（图片引自3ddoby）

图4（图片引自3ddoby）

图5 踝关节跖屈内翻位扭伤

图6 跖屈内翻位扭伤易损伤距腓前韧带及跟腓韧带

【韧带损伤的分级及愈合过程】

临床上把韧带损伤分为三级（图7）：

I级：韧带被拉伸，可有微小撕裂伤。症状上轻度疼痛，轻微肿胀，慢跑或跳跃困难，关节僵硬，一般没有关节不稳定。

II级：部分韧带撕裂。症状上明显肿胀，中度疼痛，行动不便，行走困难。可检查到关节松弛。

III级：韧带完全断裂。症状上严重肿胀和疼痛，关节不稳定。

图7 韧带损伤分级

韧带损伤的愈合分为三个阶段：

①炎症期：血管舒张，纤维蛋白凝结成块，毛细血管渗透性及白细胞迁移增加。这个时期的肿胀会比较明显。时间上一般为72小时以内。

②增生期：主要是成纤维细胞，胶原小纤维形成。时间上一般为伤后的3天至6周。

③重塑期：胶原合成，密度增加。大约在伤后7周至1年内。

较严重的踝关节扭伤会合并骨折，如内翻跖屈位常见的外踝撕脱骨折（图8）。

图8 外踝撕脱骨折

【踝关节功能自查】：

1.踝关节僵硬程度自查（图9）：贴墙站立，在足跟不抬离地面的情况下，若足尖至墙体的距离小于10cm，或两足至墙体的距离差大于2cm，则认定为踝关节僵硬。

图9 踝关节僵硬程度自查

2.踝关节稳定性自查（前抽屉试验）（图10）：患者坐位或卧位，检查者一手握住胫腓骨下端，一手握住足部施加向前的拉力。若足部相对于胫腓骨移动距离大于10mm，或双足移动差距大于3mm，则表明踝关节不稳定，提示距腓前韧带或内侧三角韧带损伤。

图10 踝关节前抽屉试验

【踝关节扭伤康复锻炼】

✱✱ 练习原则：无痛练习、循序渐进 ✱✱

1. 踝关节活动度练习（图11）：一般可于扭伤炎症期结束后（扭伤3天以后）开始。可用足尖部书写英文字母“ABC”，以此改善踝关节活动度，避免炎性粘连。

图11 踝关节活动度练习

2. 小腿后部肌群拉伸（图12）：小腿后部肌群拉伸主要用于改善踝关节僵硬。可分为直膝拉伸和屈膝拉伸。由于小腿后侧浅层肌群跨越踝关节和膝关节，所以直膝拉伸主要放松小腿后侧浅层肌群。每次持续拉伸30秒，每组2次。屈膝拉伸主要拉伸小腿后侧深层肌群和跟腱。每次持续拉伸30秒，每组2次。

图12 小腿后部肌群拉伸

3. 肌力练习：肌力练习的目的主要是增强踝关节稳定性。由于踝关节扭伤主要是内翻位扭伤，所以肌力练习以踝关节外翻肌力（腓骨肌肌力）及小腿后侧的三头肌肌力练习为主。

3.1腓骨肌肌力练习（图13）：腓骨肌肌力练习可借助弹力带进行练习。每组10次，练习三组即可。

图13 踝关节外翻肌力（腓骨肌肌力）练习

3.2小腿三头肌肌力练习（图14）：练习时借助台阶，足尖站在台阶上，足跟悬空，快速提起足跟，再缓慢落下。下落时为离心收缩练习，不仅可增强肌力，还可改善肌肉的本体感觉，提升肌肉反应速度。每组10次，练习三组即可。

图14 小腿三头肌肌力练习（图片引自www.bilibili.com）

4. 平衡练习：在踝关节的力量有了一定提升后，可以进行平衡练习。平衡练习可以提升本体感觉灵敏度及人体对关节运动的控制能力，从而避免关节反复损伤。平衡练习一般可采用单足站立练习，又可分为稳定平面练习和不稳定平面练习。

4.1单足站立稳定平面练习（图15）：可分为4个难度，练习者可由易到难循序渐进的练习：

1级难度：睁眼双手侧平举，患侧单脚站立，目标60秒

2级难度：睁眼双手抱胸前，患侧单脚站立，目标45秒

3级难度：闭眼双手侧平举，患侧单脚站立，目标30秒

4级难度：闭眼双手抱胸前，患侧单脚站立，目标20秒

图15 单足站立稳定平面练习

4.2 单足站立不稳定平面练习（图16）：在稳定平面练习熟练后，可在软垫或平衡垫上进行不稳定平面练习，目标10秒。

图16 单足站立不稳定平面练习

✱✱ 注意：踝关节扭伤合并骨折、韧带二级以上撕裂及关节软骨损伤（图17）的情况建议及时就医。

图17 踝关节关节软骨损伤（图片引自static.nfapp.southcn.com）