尼古丁依赖的机制和度洛西汀的治疗机制及循证依据

1.发生机制：吸烟吸入尼古丁，尼古丁激动尼古丁受体，后者抑制单胺氧化酶A型活性，增加DA、NE和5-HT能，引起快感，长期吸烟快感耐受，需增加吸烟量才能维持其快感。突然戒烟，尼古丁受体功能↓→DA、NE和5-HT↓，引起戒断症状：⑴抑郁：表现失意、心绪不良或抑郁心境；⑵唤醒：表现焦虑、坐立不安、失眠、易激惹、愤怒和注意集中困难；⑶心率减慢8次/分，食欲增加，导致体重增加2～3公斤。

2.治疗机制：尼古丁替代治疗激动尼古丁受体，安非他酮（多巴胺再摄取抑制剂NDRI）（布普品）增加多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）能，去甲替林增加NE和5-羟色胺（5-HT）能（比率为3：2），均有助戒烟；SSRIs仅增加5-HT能，无助戒烟。故抗抑郁药增加NE和/或DA能是帮助戒烟的机制，其中增加DA能为核心机制。

3.SNRI治疗机制：文拉法辛和度洛西汀抑制5-HT和NE回收，轻度抑制DA回收。低剂量增加5-HT能， 中～高剂量增加5-HT和NE能，最高剂量增加5-HT、NE和DA能，文拉法辛对轻度吸烟者的戒烟有效，度洛西汀拟NE和DA能比文拉法辛强，故理论上戒烟比文拉法辛有效。

4.度洛西汀： Perroud等（2008）报告1例女性，尼古丁依赖多年，每天吸烟30～40支，醒来10分钟内就吸第一支，曾尝试过戒烟，戒断症状有抑郁心境、焦虑、易激惹、愤怒、失眠（半夜醒来）、增加食欲、体重增加和嗜烟。2年前离婚，并失业、共病抑郁症（MDD）和酒依赖（每天喝啤酒6～8瓶），Fagerstrom试验评定为8分（≥6分提示高度尼古丁依赖），用度洛西汀60mg/d加支持治疗，明显改善抑郁，每天喝啤酒减为1～2瓶，不再吸烟，也无尼古丁戒断症状，仅体重增加4公斤和痤疮，后两者为戒烟的不良反应，半年后自报已戒烟，唾液可替宁测定低于10ng/ml（这是判断不吸烟者的标准）。