罕见巨大眶外型皮脂腺癌一例及文献综述

A case of huge extraocular sebaceous gland carcinoma and literature review

谢梓菁¹ 吕晓智² 邵婷如² 张润¹ 义勇军¹ 陈镇洲¹

作者单位

¹南方医科大学珠江医院神经外科，广东省广州市510000

²南方医科大学珠江医院口腔科，广东省广州市510000

通信作者

陈镇洲，Email：czz1020@163.com

引言

皮脂腺癌，是一类罕见的皮肤附件恶性侵袭性肿瘤，好发于眼睑睑板腺，主要起源于皮脂腺细胞^[1]。此外，在脸颊、唇部、前胸等眼外部位偶有病例报道^[1-3]。一项循证临床实践指南表明：眼周皮脂腺癌（又称为：眼眶型皮脂腺癌）好发于女性，而眼外皮脂腺癌（又称为：眶外型皮脂腺癌）更多见于男性，同时白种人受累更为常见^[4]。目前，该疾病的致病因素仍不明确，发病机制仍不清楚，现报道的病例数较少，眶外型皮脂腺癌更是极其罕见。

在这篇文章里，我们报道了一例75岁男性罕见的头皮侵袭性皮脂腺癌的病例，同时回顾了类似的头皮侵袭性皮脂腺癌的病例。另外，我们对于所选的手术方式进行讨论，为类似病例提供了一种新的手术治疗思路。

临床资料

一、一般资料

患者，老年男性，75岁，常年务农，因“发现头顶肿物10年余，缓慢增强4年余，伴头皮破溃不愈4月余”于2023年06月07日入院。患者自诉4月前出现肿物表面破溃，自行予药物外敷，症状未见改善，破溃大小逐步增大且数量增多。后于当地医院神经外科就诊，头颅CT提示：右侧顶部肿瘤性或肿瘤样病变伴感染；颅脑MRI平扫+增强提示：右侧额顶部颅骨肿瘤性病变累及周围皮下软组织，予抗感染治疗无效后，为进一步诊治来我院治疗，门诊以“右侧顶部占位”收入院，患者既往无辐射、放疗病史，无相关家族史。

体格检查：一般情况可，生命体征平稳，神志清楚，四肢肌力V级，右侧额顶枕部见一半球形肿物，基底部大小约10cm×10cm，界限不清，活动度差，肿物顶部质地如鼻头，头皮表面见多处地图形破溃，边缘隆起，底部未见颅骨，可见少量淡黄色及血性渗出（见图1）。余专科查体未见明显阳性体征。全身淋巴结未触及肿大。

图1.术前头部俯视图：可见一巨大破溃，基底部可见出血及炎性渗出。

二、检查

入院前外院头颅CT提示：右侧顶部肿瘤性或肿瘤样病变伴感染；颅脑磁共振成像（MRI）平扫+增强提示：右侧额顶部颅骨肿瘤性病变累及周围皮下软组织（见图2）。入院后本院头颅CT提示：右顶骨肿块，骨源性肿瘤性病变（见图3）；磁共振脑静脉成像（MRV）提示：右侧顶部明显骨质破坏并明显团块状混杂异常信号，考虑脑外肿瘤，骨源性肿瘤可能性大，MRV示其不同程度压迫邻近上矢状窦变窄。实验室检查显示：嗜酸性粒细胞绝对值及百分数未见升高。

图2.术前颅脑MRI

图3. 术前头颅CT

三、治疗方法与临床转归

（1）手术治疗

患者手术指征明确：1、肿物近4年逐渐增大；2、肿物出现恶性倾向：近4月出现头皮破溃及感染表现；3、患者手术意愿强烈。排除相关手术禁忌症后，完善术前准备，行全麻下右侧顶叶病损切除术+游离皮瓣移植术。

术前根据皮损大小设计右额顶部跨中线梭形皮肤切口，从正常头皮逐层切开至颅骨，将颅骨外面肿瘤及受侵犯头皮完全切除。术区中央颅骨见侵袭性破坏，侵及颅内，从肿瘤周围正常颅骨处钻孔开颅，将病变颅骨及硬膜外肿瘤完全切除。硬脑膜完整，沿骨窗作小切口探查硬膜下，未见肿瘤后严密缝合（见图4）。

图4. 切除硬膜外病损 A：术中见肿瘤侵犯颅骨；B：硬脑膜未破损。

之后，根据头部缺损范围，制备右侧大腿股前外侧皮瓣并送受植区移植吻合。首先，以右侧髂-髌连线中点，与腹股沟韧带中点连线中外1/3为旋肌外侧动脉降支投影，根据头皮缺损范围，设计皮瓣，大小约15cm×10cm，沿设计线先于外侧切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，显露股直肌和股外侧肌，并于阔筋膜深面探查皮瓣穿支。见肌皮穿支由股直肌间隙穿出后进入深筋膜。切开皮瓣外侧缘，沿肌皮穿支向深面追湖血管蒂，见旋肌外侧动脉于肌直肌深面走形向外侧，途中分出升支、降支、横支，降支分为内外侧两支。追湖血管蒂印性分离股直肌，并向上牵拉，分离股外侧皮神经，取旋外股外侧动脉降支外侧及其伴行静脉作为供区动静脉，结扎切断，送受植区行血管吻合。于皮下留置负压引流、逐层缝合肌肉、皮下、皮肤。

于右侧耳屏前做直切口，取颞浅动静脉作为受区血管备用，用肝素水冲洗管腔，显微外科器械修剪血管蒂及供区血管。将制备好的皮辦动静脉与受区血管行端-端吻合，使用2.5mm吻合器1个，动脉夹1个，静脉夹2个。检查皮瓣血运良好，回流通畅，将移植皮瓣由隧道无张力转至头皮缺损处。皮瓣下腔留置负压引流，间断缝合皮下及皮肤，无张力覆盖无菌纱布，术毕。

图5.手术步骤示意图 A：取右侧股前外侧皮瓣备用；B：作右侧耳屏前直切口，取颞浅动静脉作为受区血管备用；C：移植皮瓣由隧道无张力转至头皮缺损处；D、E：皮瓣动静脉与受区血管行端-端吻合；F、G：术后第1天右侧耳屏前直切口、头部受植区切口

患者术后当天即苏醒，术后血压波动在90/65mmHg，为保持皮瓣灌注量，予补液、输血、升压治疗，保持收缩压不低于110mmHg，同时，予扩血管治疗，术后观察术区渗血情况及复查D-二聚体，予低分子肝素抗凝治疗。此外，术后嘱患者平稳位，头部制动，血管吻合区域（右侧耳屏前区域）禁止受压，日常换药受植区及供瓣区忌加压包扎，保持持续负压引流。术后72小时内，注意观察皮瓣情况，警惕发白动脉危象及发紫静脉危象。

术后病理回报：符合皮脂腺癌；可见脉管内癌栓，未见明确神经侵犯；可见侵犯骨组织（见图6）。

图6.病理标本及病理检查 A：病理标本；B，C，D：常规HE染色，见典型“泡沫状”细胞。

镜下：基底样细胞呈巢团状分布，细胞巢外周细胞核呈栅栏状排列，局灶可见间质内黏液样基质及细胞巢与间质间裂隙，可见坏死及钙化，小灶伴鳞状分化及皮脂腺分化，肿瘤细胞胞质少，核浆比高，核深染，核分裂像易见。免疫组化：癌细胞CK（+）、CK/H(+)、Ber-EP4 (+)、CK5/6 （+)、P40(+）；P16（-）、 GCDFP-15 (-)、P53（野生型表达）、Ki-67点区約90%（+）；EMA（部分+）、CK7 （+）、CD10 (+); MLHI1(+) 、PMS2 (+) 、MSH2 (+)、MSHG (+)

（2）术后放疗、随访及转归

手术后4周开始标准化放疗，计划：CTV1定义为术腔周围5mm包括周围强化边缘，CTV2为CTV1适当外扩2mm，包括术前可疑肿瘤浸润脑组织，根据水肿、骨性结构适当缩小或扩大范围，PTV为CTV适当外扩2mm，剂量：PTV1 60Gy/30f，PTV2 54Gy/30f。手术1月后，放疗期间对患者进行随访，患者头部及腿部切口愈合良好，负压引流管已拔除，切口已全部拆线。患者右下肢抬腿稍受限，余肢体活动自如，复查头部MRI提示：右额顶部占位性病变术后复查，右顶部术区团片状异常信号，无强化，考虑为移植皮瓣，脑组织、硬脑膜未见异常（见图7）。全程放疗结束1月后随访（术后3个月），患者诉纳差，放疗区域皮肤如常，余未见异常，临床治疗有效。

图7. 头部愈合良好，皮瓣存活，未见萎缩。

讨论

皮脂腺癌，指的是向皮脂腺分化的腺癌，是一类具有侵袭性的恶性皮肤肿瘤，目前主要分为两类：眼眶型和眶外型。眼框型，主要起源于眼睑麦氏腺（meibomian gland）和蔡氏腺（Zeis gland），好发于上眼睑，临床主要表现为睑板炎及眼睑肿物，眼眶皮质腺癌在眼睑肿瘤中十分罕见，仅占眼睑肿瘤的0.2-0.7%^[5]。而眶外型皮质腺癌，可以发生于皮质腺细胞分布的任何区域，较为常见的好发部位为头部和颈部，在腮腺、颌下腺、唇部及头皮中均有案例报道^{[1, 3, 5, 6]}，典型的表现为缓慢生长的无痛结节和溃疡出血^{[7, 8]}。此外，在躯干、四肢和外生殖器中均有报道^{[7, 9]}。目前未发现明确的致病因素，研究表明可能与长期日光曝光、放疗史等有关。对于不确定的病例，指南建议采取活检明确诊断。广泛局部切除（wide local excision，WLE）为目前主要手术方式，指南建议切除范围为病损边缘以外至少1cm处直至深筋膜表面^[4]，同时莫氏显微成像手术（ Mohs micrographic surgery）和通过术中冷冻或永久切片和面部切片进行完整的圆周外周和深边缘评估（complete circumferential peripheral and deep margin assessment，CCPDMA）亦为可采取的手术方式^[4]。最终诊断依靠组织病理学检查。后续治疗中，指南并未明确建议术后应行辅助放疗。此后，建议每6个月复查1次，连续3年未见复发者建议每年复查1次^[4]。

我们回顾了pubmed中详细报道的头皮皮脂腺癌的病例报道（见表1），发现不仅皮脂腺癌极为罕见，头皮皮脂腺癌现有的病例报道也极少。对于小病损采取局部切除的手术方式或者外扩小于1cm的广泛局部切除，在术后容易复发。而病损采取广泛局限切除后，还面临着如何修补病损切除后的头皮缺损的问题。既往病例中多采用局部皮瓣原位移植的方式修补缺损。

表1. 头皮皮脂腺癌病例汇总

对于如何修复头皮缺损，要从解剖学因素、生理学因素及患者个体情况三方面考虑。解剖学因素囊括了缺损面积大小、缺损深度和供血情况三方面，生理学因素则包含了放疗史、头皮感染史及既往头皮手术史，而患者个体情况包含合并症、美观、肿瘤性质等内容^[26]。目前，修复头皮缺损的皮瓣类型有：推进皮瓣（Advancement Flap）、旋转皮瓣（Rotational Flap）、转位皮瓣（Transpositional flap）、皮肤皮瓣（Skin Grafts）、游离皮瓣（Free Flaps）和同种异体皮瓣（Allograft）^[27]。该病例中我们选择了游离皮瓣中的一种——股前外侧皮瓣来修补大缺损。首先，在该病例中，缺损大小约13cm×13cm，为头皮大缺损（大缺损的定义是直径大于6cm的缺损^[28]）。研究发现相较于局部皮瓣转移修补大缺损，采用游离皮瓣移植术后并发症更少。其次，考虑该缺损深度，该病例未侵犯硬脑膜，可采用游离皮瓣覆盖，且股前外侧皮瓣深面携带阔筋膜能够重建脑膜缺损、防止脑脊液外漏。第三，并非所有颅骨缺损都要进行颅骨形成术。颅骨修补的主要目的是：外形美观、防止创伤及预防皮瓣凹陷综合征（syndrome of the trephined，又称为Trephined综合征），研究发现颅骨修补后，位于颅骨上方的移植皮瓣面临血供不佳的情况，特别是后期需要进行放疗的病人更为容易出现皮瓣愈合不良、颅骨修补材料暴露和颅骨暴露等并发症。结合该患者术后尽快放疗的需要，并不建议进行分期重建手术。故而我们采取“根治性”股前外侧皮瓣移植术，而未进行颅骨修补，这是因为该皮瓣具有术后皮肤萎缩小，抗感染能力强及能够耐受放疗的优点^[29]。而且，股前外侧皮瓣可携带部分股直肌，在没有修补颅骨的情况下，肌肉除发挥填充作用外，还能够保护脑组织，起到缓冲作用。同时，术中以头皮四大血供之一的颞浅动静脉为皮瓣主要供血血管，不仅能够提高术后皮瓣存活率，而且相较于选择颈部血管吻合的方式，患者头部制动并不做强制要求，可以适当活动，患者术后舒适度较高。在后续随访中，本病例患者移植皮瓣存活，影像学资料未提示肿瘤复发，头部外观未见明显畸形，患者及其家属对治疗表示满意。

此病例提示我们当头部出现溃疡性病损时，除考虑神经外科相关疾病外，还应当考虑皮肤及其附件相关的疾病。另外，股前外侧皮瓣，具有可自由设计、自带深筋膜、外形美观、取材简单等优点，是一可靠的修复头皮大缺损的游离皮瓣。

利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突

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陈镇洲 主任医师、医学博士、留美医学博士后、硕士研究生导师、科室副主任

专业特长：

胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、室管膜瘤、听神经瘤、神经鞘瘤等脑、脊髓肿瘤的微创治疗；重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血的综合救治；神经修复治疗；干细胞移植治疗脑中风的临床研究。

专家门诊：星期一下午