重视原发性胆汁性胆管炎（PBC）合并骨质疏松的诊断与治疗

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种以肝内非化脓性小胆管破坏为主要特征的自身免疫性肝病。由于长期胆汁淤积可引起钙和维生素D吸收障碍、损害成骨细胞功能，使骨形成减少，进而导致骨质疏松；其次，PBC多见于60岁以上的女性患者，而绝经是发生骨质疏松的重要危险因素，绝经后女性PBC患者合并骨质疏松的风险明显升高。再次，部分PBC患者可能同时使用了糖皮质激素治疗，进一步增加了骨质疏松的风险。

一、骨质疏松会有哪些症状？

多数骨质疏松症患者没有明显的临床症状，随着病情的加重，患者可出现腰背疼痛，严重者出现脊柱变形，甚至出现骨质疏松性骨折等严重后果。

骨质疏松的疼痛可表现为腰背疼痛或全身骨痛，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限等。有时候表现为莫名其妙的腹背疼痛，会被误诊为胆囊炎、慢性胃炎等。

严重骨质疏松症患者，可出现骨折。骨折发生的常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨近端）、前臂远端和肱骨近端等。因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等，导致脊髓神经受压，或心肺功能及腹部脏器功能异常，出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增高。

二、骨质疏松应如何诊断？

骨质疏松的诊断主要基于国际公认双能X线吸收法骨密度测量结果。对于绝经后女性、50岁及以上男性，骨密度水平判断通常用T值表示，T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。骨质疏松时，骨峰值降低程度将达到或超过2.5个标准差(T值≤-2.5SD)。

三、PBC合并骨质疏松应如何治疗？

目前尚无统一公认的方案治疗PBC合并骨质疏松患者，治疗经验大多来自绝经后骨质疏松的研究。其防治应从多方面入手，包括消除危险因素、预防骨质疏松以及治疗PBC等。常用的骨质疏松治疗及预防包括基础治疗及双膦酸盐等药物治疗。

首先需要控制并尽量避免骨质疏松的危险因素，如鼓励戒酒和戒烟，少喝咖啡和碳酸饮料，多晒太阳，适当锻炼，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳广场舞和打乒乓球等活动。采取避免跌倒的生活措施：如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等

补钙：PBC患者需要定期检测血清维生素D水平，并适当补充维生素D。我国原发性骨质疏松诊疗指南指出50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200 mg，维生素D剂量可为800~1200 IU/d。

双磷酸盐：在多项阿仑膦酸钠治疗PBC患者的研究中发现阿仑膦酸钠可显著改善PBC患者骨密度。因口服双膦酸盐可能增加胃炎或食管炎的风险，应注意口服双膦酸盐可能造成的消化道不良反应。建议在早餐前半小时服用阿仑膦酸钠片，用温水送服。服药后多走动，避免平躺，这样可以减少消化道不良反应。

地舒单抗：美国内分泌学会推荐地舒单抗作为骨折高危患者和无法使用口服治疗的患者的一线治疗。一项研究发现长期地舒单抗治疗可显著增加自身免疫性肝病患者的骨密度。地舒单抗有望成为PBC患者合并骨质疏松的重要药物。

四、PBC合并骨质疏松应如何随访复查？

骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测：疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物不良反应。推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量，以监测疗效。治疗期间还应当注意监测血钙、肾功能、维生素D水平。