非肌层浸润膀胱癌的手术方案，从TURBt到ERBT的前世今生

什么是Turbt

膀胱癌根据生长深度是否侵犯固有肌层，可分为肌层浸润膀胱肿瘤和非肌层浸润膀胱肿瘤两大类，非肌层浸润膀胱肿瘤占初诊膀胱肿瘤70%。根据目前临床指南，经尿道膀胱肿瘤电切仍然是手术治疗非肌层浸润膀胱肿瘤的金标准。经尿道膀胱肿瘤电切，英文全称为Transurethral resection of bladder tumor，简称为TURBt。

TURB是使用电切镜，通过患者的尿道进入膀胱进行手术，没有皮肤可见的伤口。使用切除环通过高频电外科发生器输送电流达到切割作用。患者需要全身麻醉或硬膜外麻醉或腰麻。TURBt的历史可以追溯至19世纪，德国医生尼采利用当时爱迪生发明的电灯泡作为光源，设计了首款用于手术膀胱镜，使用冷热电线环电灼膀胱息肉。此后，经过不断地改进，才有的今天的实时内镜下电切设备。在TURBt手术中。医生要评估肿瘤大小、部位、数量。确定肿瘤后，进行分块切除，切除范围至少应达到肌层，这样可以提供足够标本判断是否存在肌层浸润，切除边缘应扩大到肿瘤外2-3cm范围，直到肉眼判断肿瘤已切干净。

膀胱肿瘤电切示意图

1932年手绘膀胱肿瘤电切示意图

TURBt的局限性

虽然TURBt手术长期被认为是非肌层浸润膀胱肿瘤电切的金标准，但是TURBt手术也存在相应的局限性，首先，将肿瘤分块切除，无疑违反了一贯肿瘤处理时“整块切除”的无瘤原则，可能造成潜在的肿瘤细胞的种植播散。其次，TURBt的手术质量参差不齐，难以标准化，对于基层或手术例数较少的医生，容易因担心膀胱穿孔，切除过浅，未切至肌层，切除边缘不足等问题，研究报道，TURBt术后残留率，对于Ta期肿瘤达17-72%，而对于T1期肿瘤，则高达33-78%，这导致了指南上对于以下几种情况（见二次电切的指针），需要术后2-6周行二次电切。无疑增加了患者的治疗负担。最后，切碎的标本也使得以病理医生难以辨认，往往无法分辨肿瘤浸润深度，研究数据表明，对于NMIBC，首次电切15-30%的患者在二次电切会存在病理分期升高情况，即实际上是肌层浸润的肿瘤，被误判为非肌层浸润肿瘤，导致治疗不充分。

对膀胱肿瘤进行电切（TURBt）

二次电切的指针（引用自2022《中国泌尿外科和男科诊疗指南》）

1） 首次电切不充分；

2） 首次切除标本中无肌层组织；

3） T1期肿瘤；

4） G3级别肿瘤；

ERBT，新的解决方案？

整块肿瘤切除术（En-bloc resection of bladder tumor）即将膀胱肿瘤自基底整块切除，整块切除历史要追溯到2000 年，日本学者首次报道使用“ J”状电极整块切除膀胱肿瘤（UKAI，2000）。近10年来，随着各种等离子电切设备以及激光技术的发展，ERBT越来越多被研究和推广。目前，ERBT可以采用多种设备开展，如等离子针状电极，或者各种激光如铥激光，红激光，水刀等等。相比与传统TURBt术，整块切除对于肌层的组织切除率高，这样对于病理判定更加准确，膀胱穿孔，闭孔神经反射发生率更低（Takafumi，2022）。在二次电切时，ERBT的患者肿瘤残留率仅为3.2%，这使得学界对于ERBT的患者是否还要接受二次电切引起了新的争议。

运用激光进行整块切除示意图

然而，对于ERBT和TURBt相比，是否会降低患者的复发率，目前仍然存在争议，之前几项随机对照的研究均表明，两者短期内复发率相当（Gallioli A，2022；D’Andrea D，2022）。但在最新的EAU 2023会议发表的一项研究中，Teoh Y.C.J.等人设计开展了一项多中心、随机的3期试验。入组患者为膀胱肿瘤≤3厘米的患者，随机分配至ERBT组或TURBt组。结果表明，在肿瘤≤3厘米的NMIBC患者中，与TURBt相比，接受ERBT的患者1年复发率明显更低。这也是首个报道，ERBT在肿瘤控制方面优于TURBt的RCT研究。

运用激光对膀胱肿瘤进行整块切除

运用纽扣电极对膀胱肿瘤进行整块切除

ERBT面临的挑战

虽然整块切除有更多的优势，但TURBt依然作为非肌层浸润膀胱肿瘤电切的金标准，是有其道理的。受到大小，部位的限制，并不是所有肿瘤都适合整块切除，大于3cm，前壁肿瘤进行整块切除的难度都明显增大，整块切除较电切手术时间延长，对于多发的肿瘤，全部要整块切除对医生的考验也显著增加。而且较大肿瘤整块切除的标本，目前还缺乏标本取出的好的手段，由于难以通过镜鞘取出，常常只能切碎或搅碎后取出，这又失去了整块切除保持标本完整的意义。

总结

对于非肌层浸润膀胱肿瘤，经尿道肿瘤电切仍然是手术的金标准，随着各种能量平台的发展和手术技术的进步，整块切除方式为手术治疗提供了新的选择方案。