老年糖尿病患者的血糖管理目标与降糖药应用

2022版指南将血糖控制标准分为3个层级（见表1）。如果能通过健全的定期糖尿病筛查体系，每年检测空腹血糖和HbA1c，早期识别糖代谢异常者并进行管理，从检出HbA1c＞6.0%开始生活方式管理，借助近30年来的降糖新药规避低血糖风险，降血糖同时控制体重并减轻心肾负担，HbA1c≤7.0%（良好控制标准），甚至＜6.5%并非难事，可以相当程度预防糖尿病并发症的发生。对“老糖”则需要因人而异，对于降血糖风险比获益更大的患者，可将HbA1c8.0%～8.5%设为可接受标准，但在纠正风险或急性病变缓解后应尽可能逐步调整降糖治疗模式，争取进一步改善血糖控制水平，减少并发症的发生与发展。

表1 老年2型糖尿病患者血糖控制标准

如何利用好现有的降糖药，更适度地为患者提供个性化用药方式，达到良好血糖控制的需求，是降糖药治疗的基本策略。

2022版指南中采用了简化降糖药治疗路径的图示（见图1），将各类降糖药按既往临床应用惯例（二甲双胍仍列为首选）、糖尿病进展阶段（先启动非胰岛素治疗）、治疗模式难易度（先给予口服药物后给予注射药物）、降糖治疗强度排列为基本用药，还有其他用药和多次胰岛素注射，共3列，对已有更好临床获益证据（减轻体重，缓解ASCVD、CKD风险）的降糖药做了特殊标记，便于有适应证的患者优先选择，也对处于不同HbA_1c水平时由选择单药逐步联合用药甚至启用胰岛素治疗做了标示。同时顺序列出了各类降糖药的作用机制、副作用及临床研究的提示。特别标明由于大部分口服降糖药是通过肝脏代谢后从肾脏排出，在肾功能不全时会影响药物清除而应用受限（见图2）。需要说明的是，所有降糖西药本身并无肾毒性，仅有少数药物有肝功能异常的报告。

图1 老年2型糖尿病降糖药物治疗路径

注：SGLT2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高血糖素样肽1受体激动剂；DPP-4i为二肽基肽酶4抑制剂。

图2 各类口服降糖药有关指标比较

对有降低体重，改善ASCVD和CKD或糖尿病肾病风险需求的老年糖尿病患者，可优先选择二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA类降糖药。DPP-4i和糖苷酶抑制剂对体重影响不大，低血糖风险小，单药治疗适用于需要保持或增加体重的老年糖尿病患者，尤其是DPP-4i。格列酮类胰岛素增敏剂适用于以纠正胰岛素抵抗为主要目的的老年糖尿病患者，联合二甲双胍、SGLT2i，可减轻增重的副作用。另外，一定要告知应用胰岛素促泌剂和胰岛素患者，如何预防低血糖发生，需要关注降糖药的副作用。

老年糖尿病降糖药应用的注意事项

1胰岛素联合口服降糖药是胰岛素治疗的常用模式，更容易增强疗效，规避副作用。

2所有降糖药的应用，都没有年龄限制，主要取决于需求、脏器功能和风险因素。

3体重和ASCVD风险控制与否也是降糖疗效的评估标准，有减重作用的降糖药也需要联合患者主动的生活方式管理才能起效[体质指数（BMI）≤25kg/m2]。使用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗者，需要注意控制用量（胰岛素每日注射量＜50U，胰岛素促泌剂不宜超过单日最大剂量的1/2），避免反复出现低血糖而增加进食，继而体重增加，也增加ASCVD风险。

4选择药物时优先考虑长效、控释包装的剂型，先控制基础血糖，服用方便，减少漏服。

5约95%的老年糖尿病均是2型糖尿病，有条件早检出早管理，生活方式不足以控制血糖便及时启用非胰岛素促泌剂类降糖药，“从头开始”长期稳定控制血糖趋向正常化，减缓或避免并发症的发生。

6在生活方式管理和二甲双胍治疗的基础上，HbA1c＞7.5%的患者，较早联合治疗在总体血糖控制上效果更优。

7不推荐每日多次胰岛素注射模式用于老年糖尿病的常规治疗，伴高血糖（HbA1c＞9.5%，空腹血糖＞12mmol/L），合并感染或急性并发症，处于手术或应激状态等特殊情况时，采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注方法者，在病情控制后应及时调整为每日1～2次胰岛素注射模式，可联合口服降糖药。

8初始应用降糖药可按小剂量、少频次进行规划，尤其是有胃肠道反应的降糖药，小剂量逐渐耐受，在血糖监测的协助下逐步增至治疗量，依从性更好。