全膝关节置换（TKA）术后康复

全膝关节置换术后康复

阶段1 ：急性期护理（术后前3 天～2 周）

目标

·控制术后肿胀。

·监测疼痛程度。

·主动辅助或主动ROM （关节活动度） 训练：屈曲＞ 80° ;伸展 0° 。

·无辅助的床上活动。

·无辅助的转移、行走和在适当辅助装置下上下楼梯（非交替方式）。

·独立完成或使用辅助器具完 成ADLs （ 日常生活活动 ） 。

·独立完成或部分独立进行家庭训练计划。

注意事项

·避免长时间的坐、站立、行走。

·预防ADLs 和ROM 训练造成的严重疼痛。

治疗策略

·水肿管理： 冷敷治疗、患肢抬高、手法技术消除水肿。

·疼痛管理： 使用手法技术缓解。

• ROM （关节活动度）

·被动活动

· 使用CPM ，初始0~60° ， 在可以忍受的范围内膝关节屈曲(knee flexion, KF) 。 仰卧位和坐位，足踝下用毛巾垫高有助于膝关节伸展 (knee extension, KE) 。

·主动辅助活动

·坐位时利用对侧下肢进行KF / KE 训练，仰卧位使用弹力带辅助KF /KE ，轻柔地用手辅助KF/KE 。

·主动活动

·坐位下KF/KE 、台阶拉伸辅助KFIKE 。

·床上移动训练。

·配合适当的辅助器具进行转移、步态和上下台阶（非交替方式）训练。

·借助辅助器械进行ADLs 训练。

·随着移动距离增加逐渐提升直立活动的耐力。

·家庭训练计划（ home exerc ise program, HEP) :侧重于股四头肌、 核 心肌群、 髋 部和踝部肌肉的恢复训练。

图 A 、B. 坐位膝关节伸展的有效活动范围 。动作：患者坐位并主动伸展患膝。目的：利用下肢重量作为抗阻促进股四头肌力量的强化。运动或肌力强化训练也可以被治疗师用作早期股四头肌肌力恢复程度的评估工具。如果患者无法完全伸展膝关节进行股四头肌的训练，就可以使用电刺激的方法进行股四头肌的活动和训练，有研究表明这种方式有助于股四头肌的力量恢复

· 肌肉激活训练（六个动作）：

（1） 动作分解一：勾脚

作用：激活小腿前方肌群、预防深静脉血栓、促进下肢血液血环，起到消肿之效。

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，患肢尽量伸直，脚尖垂直于床面上方，脚底板稍远离床尾挡板20-30cm；

脚尖向头部方向勾动，感受小腿前方紧绷感或小腿后方牵拉感为宜。

维持该工作5s

放松踝部，回到原位

（2）动作分解二：蹬脚（小腿后方肌群）

作用：激活小腿后肌群、预防深静脉血栓、促进下肢血液血环，起到消肿之效。

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，患肢尽量伸直，脚尖垂直于床面上方，脚底板稍远离床尾挡板20-30cm；

脚掌朝床尾方向向下蹬，感受小腿后方紧绷感或小腿牵拉感为宜。

维持该工作5s

放松踝部，回到原位

（3）动作分解三：直腿抬高（股四头肌）

作用：激活股四头肌、增加膝关节稳定性

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，患肢自然伸直，稍外展。

患肢维持伸直位，抬离床面15-30cm或下肢与床面呈15-30°，感受大腿前侧肌群绷紧感；

维持该动作5s；

缓慢放下患肢，放松身体。

（4） 动作分解四：屈髋抗阻（髂腰肌）：

作用：激活髂腰肌、增加步行周期的核心稳定、提高屈髋能力

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上

患肢缓慢屈髋屈膝，以膝关节屈曲武藤听为宜，同侧手掌放在大腿前方，大腿与手同时发力对抗

维持带动作5s

缓慢伸直下肢回到原位

（5） 动作分解五：夹屁股（臀大肌）

作用:激活臀大肌、促进步态恢复、增加步行稳定性、刺激肛门，促进术后排便

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上

双手触碰臀部两侧，臀部发力向屁股沟中间夹紧，感受臀部绷紧或肛门收缩感

维持该动作5s

放松臀部，回到原位

（6） 动作分解六：呼气挺腹

作用：激活腹部肌肉、增加核心稳定及肺活量、促进全是血液循环、促进肠道蠕动及排便

操作步骤：

患者身体放松，平躺于床上，双下肢自然伸直，骨盆朝上，双手掌至于腹部肚脐两旁。

调整气息，缓慢吸气至腹部鼓起

双手向腹部施加少许压力，同时用嘴唇缓慢呼气，保持腹部绷紧，直至呼气结束

连续重复5次，每次尽最大程度吸气及呼气

进阶标准

·出院3~4 天内或从康复科出院，能够安全地调整活动。

·当证实能够采用对称性并且正常迈步的步态时，可以从借助助行架过渡到使用手杖。

阶段2: 亚急性期护理(2~8 周）

目标

·继续水肿和疼痛水平的监测与管理。

·主动辅助或主动ROM 训练：屈曲＞ 105° ;伸展 0度 。

·如有必要，增加负重训练。

·有或无辅助设备下开始步态纠正训练。

·通过辅助器具或扶手等帮助患者在高4 英寸（约10cm) 的台阶上完成上下台阶训练。

·实现独立完成或部分独立完成ADLs 。

·独立进行家庭训练计划。

·进行基础水平的功能评估。

注意事项

·如果ROM 停滞不前或减少，请联系医师。

·假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。

·在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。

·假如站立活动加重患肢肿胀，应避免久坐、长时间的站立和行走。

• ADLs 和ROM 训练应避免诱发剧烈的疼痛。

· 除非AROM （ 主动关节活动度 ） ≥ 110° ，否则请勿使用标准的直立式固定自行车进行训练。

·避免过度频繁的膝关节ROM 训练。

·切口彻底愈合并获得外科医师同意前应避免水疗。

治疗策略

· 水肿管理： 冷疗、抬高患肢和手法按摩。

· 疼痛管理： 手法按摩缓解疼痛。

• ROM

· 被动活动

·出院CPM, 轻至中度予以手动辅助KF / KE 、 髌 骨和周围皮肤按摩松动。

·主动辅助活动

·在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF / KE;靠墙滑动训练KF, 仰卧位理疗球进行KF/KE; 仰卧位使用拉伸带进行KF 和 腓 肠肌、比目鱼肌的弹性恢复；轻至中度的患者可以手动辅助KF/KE 。

· 主动活动

·坐位下KF/KE 、台阶拉伸辅助KF/KE 。

· 方式： 冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。

· 治疗性训练

·开链和闭链运动，以核心肌群、 髋 部、膝部和踝部肌肉为训练重点。

·对于ROM ≤ 105° 的患者使用 短曲柄固定自行车 进行训练。

• ROM ≥ 110° 的患者使用 长曲柄固定自行车 进行训练。

·水疗。

·平衡和本体感觉训练：逐渐从双侧腿到单侧腿训练。

·辅助器械下训练ADLs 。

·功能性训练：上下台阶的高度为2~4 英寸(5~10cm) 。

进阶标准

·屈膝＞ 105°。

·无股四头肌迟滞。

·有或无辅助装置下能达到正常步态。

·有或无辅助装置上下4 英寸（约10cm) 高的台阶。

图 A 、B．靠墙蹲 。动作：患者背靠墙壁站立，双脚分开与肩同宽，足部略向前远离墙壁足够远，以确保下蹲时膝关节屈曲范围正确。指导患者将身体缓慢地靠在墙壁上下滑，直至膝关节屈曲100°~110°，以避免对髌韧带施加过度的压力，并且此时对于髌骨周围结构的刺激性也很小。然后指导患者保持这个姿势几秒。最后指导患者向上滑动返回起始位置。改良：可以在患者腰部和墙壁之间放置一个球，以减少摩擦、方便滑动。目标：通常以股四头肌为训练目标的下肢肌力训练包括离心、等长、向心训练。这几种训练可以组合或作为站立位、坐位功能训练的拓展动作

图 A 、B．静态或动态弓步 。动作：静态弓步，恢复的中到后期阶段。首先患者一侧下肢向前，足跟紧贴地面，另一侧足跟抬起，双脚分开与肩同宽。然后患者屈曲双膝，降低腰部和躯干，并将膝关节屈曲限制在100°~110°，不要在髌健上施加过大的压力，以免膝关节屈曲活动范围过大而刺激骸旁结构。最后患者伸展双膝回到起始位置。改良：患者可以握持手杖或将手放在一个固定物上，作为下肢保持平衡和稳定的辅助工具。动态弓步，恢复的最后阶段。患者双脚左右分开与肩同宽。患者向前迈进一步，然后屈曲双膝降低腰部和躯干，并将膝关节屈曲活动范围限制在100°~110°,以避免对髌腱和髌前结构造成过度的压力和刺激。接着将后侧腿前移，前侧腿不动，与此同时患者向前移动。双腿轮流重复该过程。向前移动的过程中四肢交替摆动。改良：患者可以手待较轻物体来增加负荷。患者蹲位时，可以向前伸展手臂，侧向转肩将双臂放至同侧，回到中立位，然后转向另一侧，以加强训练姿势／核心肌群。目的：这个训练是多用途的，它有利于下肢肌力增强，特别是利用运动中股四头肌的离心、等长、向心收缩来强化股四头肌。这同时也涉及平衡、核心和姿势训练及功能性运动，因为它涉及双膝关节屈曲这个最基本的动作，最终完成这个动作是需要耐心的

侧跨。 动作：患者站在一个仓8 英寸(15~20cm)高的障碍物旁边，同时握住前方的固定物。患者屈曲骸关节和膝关节，背伸足踝侧步跨越障碍物。嘱患者跨越障碍物时距离要足够远，以给一侧下肢活动留有足够空间，返回起始位置，重复这个动作。目的：这是个多用途的训练，它能增加受累膝关节及同侧鹘关节和踝关节的活动范围。它通过激活与每个关节相关的肌肉来增强下肢功能，这个动作可以训练鹘外展肌，使之得到强化；在踝关节，这个动作可以强化背伸肌和拓屈肌。所有以上这些肌肉都与股四头肌一样术后会出现肌力减退。在患者能够承受的范围内，应该鼓励患者不用手扶固定物来完成这个动作。这将增强整体的平衡能力和改善单腿的稳定性。训练侧向抬腿动作，并让膝关节适应这种运动。这个训练动作模仿的是患者进出浴缸的动作

上下台阶。 动作：患者用手抓住固定物，然后患肢抬高踏上2 英寸（约5 .1 cm) 的台阶，而后患者交替使用双腿做上下台阶的动作，动作应由四肢协调完成。当患者能够轻松完成上下台阶训练，膝关节具有足够的稳定性和控制性且无痛感时，患者逐步使用4 英寸（约

10cm) 、6 英寸（约15cm), 最后到8 英寸（约20cm) 的台阶进行强化训练。改良：鼓励患者单腿站立保持平衡，逐渐从5 秒坚待到10 秒。这个训练也可以用于向前走和下台阶。目的：这是个多用途的训练。一般用于强化下肢肌肉、训练单腿稳定和平衡能力，帮助患者恢复患肢功能并重新获得上下楼梯的能力

阶段3 ：亚急性期(9~16 周）

目标

·持续的水肿控制和疼痛水平监测。

• AROM: 屈曲＞ 115° ;伸展 0° 。

·能够双下肢对称负重完成转移和直立活动，并能够无辅助或者在最少的辅助下对称负重。

·独立完成ADLs 。

·最大限度地恢复下肢力量、控制和灵活性，以满足ADLs 需求。

·顺利上下台阶：在使用扶手辅助或使用辅助装置时能够上下6~8 英寸(15~20cm) 高的台阶。

·功能评估已恢复接近至患者年龄段的正常水平。

注意事项

·如果ROM 停滞不前或减小，请联系医师。

·假如仍有步态异常，避免脱离辅助装置。

·在肢体的力量或控制没有完全恢复之前避免采用交替方式走楼梯。

·避免跑步、跳跃等剧烈的活动，除非医师允许。

·避免俯卧位训练ROM 。

·除非AROM ≥ 110° ，否则请勿使用标准的直立式固定自行车进行训练。

·避免过度频繁的膝关节ROM 训练。

治疗策略

· 水肿管理： 冷疗、抬高患肢和手法按摩。

· 疼痛管理： 手法按摩缓解疼痛。

· 活动范围

·被动活动

·轻至中度予以手动辅助KF /KE、 髌 骨和周围皮肤松动。

·主动辅助活动

· 在坐位利用对侧下肢辅助患侧KF / KE,靠墙蹲训练KF; 仰卧位理疗球进行KF/KE; 仰卧位使用拉伸带进行KF 和 腓 肠肌、比目鱼肌的弹性恢复；轻至中度的患者手动辅助KF/KE 。

·主动活动

·坐位下KF/KE ，台阶拉伸辅助KFIKE 。

·方式： 冷疗、神经肌肉电刺激股四头肌。

·手法： 当切口稳定时进行 髌 骨和周围皮肤松动。

· 治疗性训练

·开链运动，以核心肌群、 髋 部、膝部和足踝肌肉为训练重点。

·对于ROM ≤ 105° 的使用短曲柄固定自行车进行训练。

• ROM ≥ 110° 使用长曲柄固定自行车进行训练。

·水疗。

·心血管功能训练：自行车、椭圆形康复球、跑步机酌情纳入。

·平衡和本体感觉训练：合适条件下逐渐从双腿训练过渡到单侧腿训练 ， 并在合适条件下采用不稳定平面训练。

·功能训练：上下台阶的高度为6~8 英寸(15~20cm) 。