乳腺癌脊柱转移癌伴瘫痪的外科和综合治疗

华 * *, 女性, 68岁。

主诉：按摩后出现剑突平面以下截瘫1月余

患者于1个月前，在当地按摩后出现剑突平面以下截瘫，大小便失禁，双下肢肌力减退；在当地医院就诊检查发现脊柱椎体，多发病理性压缩骨折，考虑转移瘤可能。

1、MRI

MRI：颈胸腰椎椎体及部分附件区多发骨质破坏，伴T3-6椎体水平椎管内软组织肿块、脊髓受压变性，骨髓瘤?转移瘤待排

术前MRI

2、CT

胸椎椎体及附件、多发骨质吸收改变

术前CT

平车推入病室，脊柱呈生理弯曲,脊椎活动受限，剑突平面以下触觉、痛温觉减退，位置觉 震动觉未见异常。四肢肌张力正常，肌肉无明显萎缩，无精细动作障碍，双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4级，双手肌力4级，双下肢髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力3级，左足晦趾背伸、跖屈肌力3级。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常，对称、存在。双侧膝腱反射，跟腱反射减弱，对称、存在。

乳腺癌

患者自述发现左侧乳房肿块2年余，行穿刺活检术病病理提示：乳腺浸润性导管腺癌，II级；予以多西他赛化疗，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗靶向治疗，地舒单抗骨保护治疗；患者症状未见明显好转，并呈加重发展趋势，严重影响患者日常生活及睡眠，患者无法耐受

入院后检查提示：胸腰椎椎体及部分附件区多发骨质破坏伴T3-6椎体水平椎管内软组织肿块、脊髓受压变性。碱性磷酸酶升高，肿瘤指标可见：神经特异烯醇酶，CA153增高。

结合患者的病例特点、既往病史，和影像学改变：溶骨性改变，周围软组织肿胀，术前诊断为：胸椎肿瘤（乳腺癌转移？）。

于2022-11-10行后路胸椎肿瘤切除重建内固定术），术后两周，患者下肢活动良好，术后3个月，患者由入院时卧床，恢复至可站立行走。

入院后术前检查

入院后术前检查

术后x线

术后x线

术后照片

术前情况：患者双下肢不全瘫，肌力3级，双腿勉强可以抬离床面

术后两周：肌力恢复至4级，较术前有明显好转

术后3个月：患者可下地行走活动，手术治疗效果明显

术后1年：患者走路恢复正常

1、骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%～75%。脊柱是乳腺癌骨转移最常发生的部位，约占所有骨转移病例的2/3。与其他脊柱转移的肿瘤相比，乳腺癌患者往往有较长的预期寿命，并且大多数乳腺癌脊柱转移癌呈溶骨性改变，其压缩性骨折的发生率较高。研究发现激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移，因而乳腺癌脊柱转移更需要尽早的手术治疗，如果等到出现神经症状再手术减压，则术后神经功能恢复较差。

2、乳腺癌脊柱转移有什么表现 ？

发病部位不同，可出现的症状也不尽相同。以下为可能出现的情况:

a、乳腺癌本身的症状:乳腺肿块等。

b、肿瘤转移部位出现骨痛，呈持续性钝痛或爆发性疼痛。

c、病理性骨折:肿瘤侵犯部位容易发生骨折。

d、神经压迫症状：乳腺癌骨转移多发生在脊柱，转移病灶增大压迫脊髓和神经，会出现下肢疼痛、乏力、大小便失禁，甚至瘫痪。

3、如何治疗？

（1）手术是骨转移局部治疗的有效手段。

手术治疗乳腺癌脊柱转移癌患者的目的是解除神经压迫、减轻患者疼痛、重建或维护脊柱稳定性并为放疗提供条件。手术治疗的核心在于对具有潜在病理性骨折发生风险病灶的手术时机和手术方式进行有效判断，争取在骨折前、截瘫前进行处理，使患者免受不必要的痛苦。同时恢复骨机械结构和功能，提高生存质量。另一方面，手术可获得骨转移病灶的组织学诊断，便于疾病的进一步综合治疗。

由于脊柱解剖结构的特殊性，多种影像学引导下的微创介入治疗技术在乳腺癌骨转移局部控制、减轻疼痛、改善生存质量方面的应用中也展现出优势。如射频消融治疗，是利用射频针产热形成的物理化学效应直接杀伤肿瘤细胞，使其发生不可逆损伤的一种微创的治疗技术；微创技术骨成形术，通过建立经皮穿刺通道，将骨水泥注入溶骨性病灶内，待其固化后起到填充空间、稳定结构的作用，同时骨水泥在固化过程中放热也可杀伤部分肿瘤组织。适用于各种溶骨性病变，在脊柱应用较有优势，也可应用于其他部位如骨盆等。此类技术既可以与开放手术结合应用，也可在术中影像的指导下微创经皮操作，适用于因全身情况差不能耐受手术或顽固性疼痛的患者。

（2）放射治疗

放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。其目的是为了在患者有限的生存期内，预防或减轻因骨转移病灶引起的症状和功能障碍，也可用于姑息手术后快速进展病变的局部控制。同时，随着肿瘤药物发展，对于全身药物控制的患者特别是寡转移患者，局部放疗可以进一步巩固全身效果，延长生存期。骨转移放射治疗的方案需要根据转移灶部位、邻近限量器官、疼痛程度以及是否再次治疗来决定照射总剂量和分次剂量。

（3）全身治疗

双磷酸盐及地舒单抗可用于预防和延缓骨相关事件的发生、发展；内分泌治疗、化疗、抗HER-2药物治疗为复发转移性乳腺癌的基本治疗方式；新型靶向治疗如PARP抑制剂、PI3K/mTOR通路抑制剂等在特定患者中显示出较好的疗效；免疫治疗如免疫检查点抑制剂PD-1、PD-L1在乳腺癌，特别是三阴性乳腺癌中显示出了一定疗效。

4、目前长征医院骨肿瘤外科是国家重点学科，长征医院骨科的特色学科之一，是目前国内唯一以脊柱肿瘤为主要特色的临床科室。科室开设脊柱肿瘤、四肢骨盆肿瘤的外科治疗、微创治疗。率先在国内外开展骨肿瘤外科新技术10余项，脊柱肿瘤的切除例次、切除率及疗效方面达到国际领先水平，目前已成为国际最大的脊柱肿瘤外科治疗中心。年收治脊柱肿瘤达1500余例，年门诊量达到1万余例，吸引了全国乃至世界各地脊柱疑难重症患者前来就诊。

策划：肖建如、许炜

编辑：段树杰、袁昊

校审：许炜、李博

图片：段树杰、刘豆豆