痔疮超级微创治疗-内镜下内痔套扎术

内镜下套扎治疗的适应证

（1）I-III度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现)。

（2）I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效。

（3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术。

（4）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。

（5）不愿接受外科手术。

内镜下套扎治疗绝对禁忌证

（1）IV度内痔、混合痔及外痔。

（2）I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等。

（3）伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗。

（4）伴有肛感染性疾病及肛瘘等。

（5）炎症性肠病活动期。

（6）妊娠期妇女。

（7）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物。

内镜下套扎治疗相对禁忌证

（1）既往有低位直肠或肛门手术史

（2）既往有盆腔放疗史

（3）近期有反复硬化剂治疗史

（4）精神障碍病人

（5）伴有结直肠肿瘤病人

（6）褥期妇女(女性生产后的6-8周)

内镜下内痔套扎治疗

（1）内镜下内痔套扎治疗机理:

通过皮圈套扎，阻断其血液供给，造成痔核组织缺血坏死并脱落。套扎治疗对Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗效果优于硬化治疗，特别是川度内疗效更明显套扎方法:

（2）内镜下内痔套扎治疗方法：

内痔套扎需要掌握的原则：远离齿状线，避免不小心套扎皮肤引起疼痛及近期脱垂加重；摒弃消灭痔核主体的冲动，明确治疗痔病的目的；一般套扎3-5点即可，具体视痔核的大小，母痔、子痔的数量，脱垂的程度来判断套扎的部位和环数；对于较重的痔经套扎后痔核仍脱垂明显者，可垂直串联套扎改善脱垂症状；倒镜多点套扎后因套扎球的存在使视野受限，影响观察剩余内痔，故要先套扎最严重内痔（母痔），剩余不便观察内痔可正镜下补充套扎，对于伴有严重脱垂、套扎不理想的内痔可多次套扎。

1）内镜下内痔套扎治疗的部位:

痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上联合套扎。

2）内镜下内痔套扎治疗方式：

倒镜套扎和顺镜套扎，而反转倒镜时（使用胃镜）视野广阔，便于齿状线的辨认，能够看清痔体全貌且操作灵活，是推荐的操作方式。

3）对于I-II度内痔，治疗目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，不应该套扎全部内痔，避兔过度治疗所致肛门关闭不全。

4）多点套扎需注意套扎部位的分布，建议从低位小痔核开始，然后逐步套扎高位的大痔核。

5）痔上黏膜套扎，根据外科痔上粘膜环切吻合术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH)的原理，应用套扎器在脱垂明显的上方 2-3cm 处行环周多点错位套扎，可以改善内痔脱垂等症状。在行痔上套扎后，如果痔核依然较大和/或伴有脱垂，仍然可以对痔核再次套扎，以提高疗效，如果痔体不大但是有糜烂出血，还可在痔核行硬化剂注射。

（3）内镜下内痔套扎治疗注意事项：

1）内痔是人体的生理结构，治疗的目的是缓解内痔症状，不是消灭内痔，因此不追求所谓的根治。

2）套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持，防止脱环。

3）操作时在齿状线上方的黏膜区域进行，能明显减轻术后疼痛。

4）对于脱垂严重的 III 度内痔，为取得更好的疗效，套扎治疗有时难以完全避开齿状线，术前需要和病人沟通。

（4）内镜下内痔套扎治疗术后处理：

1）半小时内监测心率、血压等生命体征。

2）术后立即予复方角菜酸酯痔疮栓一枚肛门塞入。

3）禁食6小时后嘱患者低渣饮食；卧床休息3天，2周内避免剧烈运动。

4）适当给予缓泻剂或软化大便药物避免用力排便（ 乳果糖口服溶液10ml 每日三次，持续 1周，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+双歧杆菌四联活菌片2月）。

5）术后疼痛可以使用消肿、止痛药物，一般1周左右痔核脱落，3～4周创面基本愈合。

内镜下内痔微创治疗术后注意事项

1、术后应适当休息，24小时内避免久坐、站，三天内避免用力大便，一周内避免重体力劳动。

2、术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等。

3、保持大便通畅，便秘患者或大便坚硬患者适当服用泻剂软化大便。

4、保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素。

5、年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者，术后酌情应用抗菌素。

6、使用抗凝药物的患者，应该至少在术后5天后恢复服用。

7、术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。

内镜下内痔微创治疗术后并发症处理

1、术后出血:少量出血者，局部应用消炎止血软膏，套扎圈滑脱导致的大出血，需要急诊镜止血，严重者需要外科缝扎。

2、外痔血栓形成:局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌顿者需要外科手术。

3、门部不适:肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。

4、尿潴留:短暂尿潴留者，给予热水局部热敷，严重尿潴留者酌情导尿处理。

特殊人群内痔微创治疗

1、内痔合并免疫缺陷

由于免疫低下病人痔病治疗后出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下，套扎和硬化等内镜下治疗是更加安全的治疗手段。因此推荐免疫缺陷病人采用内镜下套扎或硬化治疗。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应使用抗生素进行预防。

2、妊娠期、产褥期内痔病人

保守疗法仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗，因此推荐妊娠期及产褥期病人采用保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）缓解症状。

3、内痔合并凝血功能障碍

套扎不会增加服用华法林，氯吡格雷，非甾体类抗炎药的I-III 度内痔病人的术后出血风险，硬化剂注射不会增加持续抗血栓治疗病人的出血风险。因而内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的病人是相对安全的，但对于正在使用抗凝药物的内痔病人，一般避免行内镜下治疗，如仍要行内镜下治疗者，建议术前停药以避免风险。

4、内痔合并炎性肠病

目前尚无炎性肠病病人进行内镜下内痔治疗的明确指征，因此对于炎性肠病伴内痔的病人，应慎重考虑内镜下治疗的方案。