（微创五）原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范2022年版（节选）

1.原发性甲亢的定义：原发性甲亢是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病。甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

2.原发性甲亢的诊断标准：

临床甲亢的诊断：(1)临床高代谢的症状和体征；(2)甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；(3)血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素(TSH)降低(一般＜0.1mIUZL)，亚临床甲亢不在此讨论。Graves病、TMNG、TA三种疾病的诊断标准如下。

(1)Graves病：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素(TH)浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺激素受体抗体(TRAb)或甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性。以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。备注:TRAb阳性是Graves病诊断的重要指标。

(2)TMNG：多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及多结节，超声显示多结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。

(3)TA：高功能腺瘤伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及单结节，超声显示单结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的单结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像，必要时可以对单结节穿刺活检与恶性肿瘤相鉴别。

3.原发性甲亢的治疗方案：由于Graves病是一种自身免疫性疾病，目前针对Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(ATD)、碘131和外科手术治疗，旨在降低TH水平而非针对病因治疗(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)，因此三种方法均为对症性治疗，但拥有可靠的疗效，已为循证医学证据证实，虽然ATD治疗和碘131治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。TMNG和TA是非自身免疫性疾病，外科手术可以取得很好的治疗效果，也有热消融治疗TMNG和TA的文献报道。

4.热消融的治疗地位和优势：

热消融治疗原发性甲亢可视为外科手术治疗甲亢的范围，是传统手术治疗甲亢的延伸，其本质是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念、手术设计、手术范围、手术适应证和禁忌证，手术效果评估、手术安全性等诸要点来对等制定热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。外科手术治疗甲亢是热消融治疗甲亢的重要理论参考，手术切除与热消融毁损甲状腺都是以达到减少腺体、降低TH为目的来治疗甲亢的，本质相同。但由于毁损手段的不同，所以热消融治疗甲亢又有它特有的优势和不同点。值得我们注意的是，热消融治疗甲亢相比传统手术切除甲亢腺体呈现出更多的微创优势。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成，重复使用。具体使用一次或多次消融方式视术者消融的目的及个人技术熟练程度及患者甲亢腺体大小决定。

5.热消融治疗甲亢的目的：(1)中长期完全控制甲亢；(2)减少药物剂量，减少药物等带来的副作用。

6.热消融治疗原发性甲亢与传统手术相比的优势、劣势或不足：

(1)优势：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融手术并发症发生率低，相比外科手术安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。

(2)劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少参考资料与指引，缺少中长期大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。

7.热消融治疗原发性甲亢的适应症和禁忌症：

Graves病热消融手术适应证: (1)经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2)对ATD产生严重不良反应者或过敏者；(3)不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳或复发者；(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者;(6)中到重度活动性Graves眼病(GO);(7)妊娠中期。

Graves病热消融手术禁忌证:(1)全身情况差，如伴有严重心肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2)妊娠早、晚期；(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4)喉镜检查有一侧声带功能不全；(5)严重凝血功能障碍；(6)合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7)青少年患者；(8)有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。

TMNG或TA的手术适应证及禁忌证：TMNG及TA均为热消融手术治疗的适应证，选择热消融手术前需权衡的因素与Graves病的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。

8.热消融治疗原发性甲亢效果随访及评估参考

尽管针对所有原发性甲亢的治疗目的都是以消除甲亢毒性症状、降低TH水平至正常范围是所有治疗甲亢的理想目标，对于热消融治疗原发性甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退的理想模式，手术前谈话要充分地告知，术后随访及疗效评估尤为重要，依据治疗目的不同我们给出不同的随访及评估参考。

A：以中长期完全控制甲亢为目的的热消融治疗。针对Graves病和TMNG我们推荐一次(或分次)进行甲状腺近全消融治疗，以期达到外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的效果。在临床实践中甲亢热消融术后常规给予一段时间的ATD±β-肾上腺素能阻滞剂±碘化钾口服液治疗(碘化钾溶液应在手术后10 d内停用)，时间3个月左右，并在3个月内逐渐减量至停药，有近90%的热消融患者临床表现完全缓解或停药，取得了满意的中短期(1~4年)治疗效果，陆续进入中长期(5~10年)随访。另外，约10%的热消融患者术后有超过3个月不能停药的情况，这部分患者停药后会有甲状腺功能波动和出现轻度甲亢的症状和体征，经延长用药约有一半患者可以停药，进入随访。剩余不能停药热消融患者继续使用小于手术前服药剂量进行维持治疗，降低了药物的毒性和副作用。针对TA瘤体完全消融，以期达到临床治愈为目标。对所有甲亢热消融病例应进行中长期(5~10年)随访。随访项目包括甲亢症状及体征消失，FT3、FT4水平恢复正常。

B：以减少ATD药物剂量带来的副作用为目的的热消融治疗。主要针对出现ATD药物过敏，不能耐受较大剂量ATD药物(如意外妊娠患者)同时也拒绝接受放射碘和传统外科手术的患者，拒绝承担近全消融手术风险的患者。对这类患者我们推荐热消融范围可以参照外科甲状腺次全切除或大部切除甲状腺范围，效果评估以减少药量为标准。甲状腺近全消融手术同近全甲状腺切除手术类似，完全可以导致甲状腺功能低下，但从目前开展热消融治疗甲亢的临床实践中，我们随访发现甲状腺近全消融手术致甲减的发生率极低(中短期随访)。热消融至甲状腺功能低下相比传统手术是一个小概率事件，目前缺乏多中心、大数据的支持。

9.原发性甲亢热消融手术后药物管理

鉴于临床实践中甲亢热消融术后少部分患者会有一段时间的甲状腺功能波动及伴有甲亢症状及体征的情况，推荐手术后持续给药(包括ATD±β-肾上腺素能阻滞剂)，逐渐减量至停药。停药依据：甲亢毒性症状及体征消失、TH水平至正常范围。约90%的热消融患者可在3个月左右完全缓解或停药进入随访(约10%的患者会因甲状腺功能波动或有甲亢症状需要继续服用小剂量ATD维持治疗)，此统称为甲亢热消融术后药物管理。我们推荐术前使用碘剂的患者，术后不宜立即停用，应在术后逐日减量至5滴后停用。心率在90次/min以下时可以考虑停服β受体阻滞剂。继续使用ATD治疗的患者，每30天复查甲状腺功能、肝功能、血常规一次，酌情增加或减少剂量，以无甲亢症状及体征，甲状腺功能指标FT3 FT4在正常参考范围作为评判标准，推荐每次减少一半剂量(或1/3剂量)。

参考文献： 中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会,中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组,等. 原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范（2022年版）[J]. 中华内科杂志,2022,61(5):507-516.