无症状胆囊结石如何处理的争议

无症状胆囊结石如何处理存在学术争议，要不要手术也是大家讨论的热点问题。

既往大多数学者的观点是“无症状的胆囊结石可以观察，有症状的胆囊结石建议做胆囊切除手术治疗”。这一治疗理念也被写入了我国大学医学本科教材里，作为主流诊治方案被执行了几十年，也是当前大多数医生所秉持的观念。

但随着认识的深入，人们发现有些患者虽然胆囊结石没有症状，确实存在非常高的继发病变风险，应该积极胆囊切除手术治疗。比如相对小的结石更容易被排入肝外胆管，继发胆总管结石，导致梗阻性脓性胆管炎和急性重症胰腺炎，患者往往急诊就诊，病情危重，死亡率高；结石体积大、患病时间长、合并息肉、炎症、厚壁、钙化、腺肌增生等情况的胆囊结石有更高的胆囊恶变风险。胆囊癌往往被难于早期发现，发现时多为中晚期，手术机会少，药物治疗效果差，5年生存率小于5%。既往大量研究对无症状胆囊结石患者的手术指征做了补充，比如结石数量多或者最大直径≥2cm-3cm，胆囊萎缩、胆囊壁钙化或瓷性胆囊，胆囊管结石嵌顿、伴发胆囊息肉，伴胆囊壁增厚、糖尿病患者、女性5年以上患者等等很多。

还有一个问题就是很多人对胆囊结石的症状存在认识的误区。很多胆囊结石患者确实没有胆绞痛等明显临床症状。 这些患者的胆囊结石没有发生梗阻， 胆囊也没有明显的炎症，确实处于无症状时期。但有些患者是既往发作过急性胆囊炎或胆绞痛，仅仅是当前没有发作。还有些患者自觉没有症状源于不自知，把胆源性腹痛误认为胃痛、 肠炎等。 还有就是源于痛觉不敏感或疾病干扰等， 对胆囊结石的疼痛症状感知不足。另有些患者胆囊萎缩、磁化、充满结石等形态结构异常，胆囊没有了收缩功能，没有引起痉挛疼痛的表现。 明确无症状胆囊结石的概念，更有利于制定个性化的处理策略。对于确实没有症状的胆囊结石的治疗，仍有部分学者提出溶石排石的药物治疗或保胆取石治疗，但并没有获得广泛认可。

2021底，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会以循证医学证据为指导，制定了中国的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》。新共识强调，胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段，手术适应症包括无症状的胆囊结石，也就是无症状胆囊结石新共识也建议行手术切除胆囊治疗。这一观念更新还是引起了比较热烈的学术讨论，特别是如何选择胆囊切除的时机、风险预后评估和方式方法等问题。这些问题随着研究的深入逐步会更加明了，学术繁荣也会助于推动诊疗进步。

最近写的一篇论文发表在国际外科学杂志，详细谈了谈胆囊结石无症状如何处理的问题，供大家参考讨论。（郑亚民,顾利国,许臣.无症状胆囊结石临床诊治的争议与思考[J].国际外科学杂志,2023,50(8):509-513）