经肠系膜上动脉置管溶栓治疗门静脉血栓案例分享

患者男性43岁，因反复腹痛半个月，加重4天于2024年2月28日急诊入院，当天ct提示门脉主干及肠系膜上静脉广泛血栓。

门脉左支血栓

门脉主干血栓

门脉主干血栓

肠系膜上静脉及其分支血栓

肠系膜上静脉血栓

患者血栓负荷大，腹痛明显，及时抗凝治疗同时急诊采取经肠系膜上动脉置管溶栓治疗。

经肠系膜上动脉置管溶栓，每天80万单位尿激酶。

7天后复查见门脉血栓明显减少。

门脉左支血栓减少

门脉可见血流充盈

门脉主干仍然有少许血栓

门脉显示正常

门脉主干仍然可见少许血栓

患者症状基本消失，拔除溶栓导管，出院继续口服利伐沙班抗凝。

2个月后复查：

门脉主干血流充盈良好

门脉主干血流充盈良好

脾静脉血流正常

脾静脉血流正常

肠系膜上静脉及其分支血流充盈良好

肠系膜上静脉及其分支血流充盈良好

继续密切观察，继续抗凝治疗，利伐沙班20毫克，qd。

点评：门脉血栓临床多见，治疗方案选择也存在一定的争议，我们既往采取抗凝治疗联合经肠系膜上动脉置管溶栓治疗不同程度门脉血栓患者均取得良好效果。

此患者就诊时候血栓负荷较大且腹胀腹痛症状明显，但是没有出血及肠坏死表现，故暂不考虑tips途径，但考虑单纯抗凝效果较慢，我们采取肠系膜上动脉置管溶栓加抗凝的方案。

七天后复查血栓明显减少，且患者腹痛症状基本消失，故停止溶栓，继续口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝两个月后复查，血栓基本消失，继续抗凝治疗。

这个案例或许提示即使在血栓负荷较重的患者采取这个方案依然可能取得满意的疗效，值得更多尝试。

对于门脉血栓负荷较重的患者，介入同道曾尝试经皮经肝穿刺取栓及置管溶栓的方案，近年来也有不少同道采取直接tips通道抽栓及溶栓的方案，这两个方案风险费用均远高于经肠系膜上动脉置管溶栓，但是效果是否优于经肠系膜上动脉置管溶栓仍然存在争议。

根据肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）引用一项随机对照试验比较了经肠系膜上动脉持续泵入尿激酶（剂量为 15 000 IU·kg⁻¹ ·ｄ⁻¹ ）与 TIPS 治疗肝硬化 PVT 的疗效差异 ，虽然两组间的门静脉主干血栓的再通率相近，但溶栓组的肠系膜上静脉及脾静脉血栓的再通率显著高于 TIPS 组，且肝性脑病发生率明显更低 。提示该共识意见似乎更倾向于推荐采取经肠系膜上动脉置管溶栓的方案。