主动脉穿透性溃疡的治疗

主动脉穿透性溃疡（PAU）是由主动脉粥样硬化导致内膜破损，穿透内弹力层进入中层的主动脉溃疡型病变，常合并有局限性主动脉壁内血肿（IMH）。PAU占AAS（急性主动脉综合征）的2%-7%，也是自然转归最为多变的疾病，可能发生进行性增大，形成胸主动脉瘤，亦可转变成AD（主动脉夹层）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初经过保守治疗导致疼痛缓解，也有36％的患者需要修复。

诊断

患者通常有高血压病、冠心病、脑血管疾病、腹主动脉瘤等病史。若溃疡最终侵袭穿破主动脉外膜则形成主动脉假性动脉瘤，甚至主动脉破裂导致死亡。

临床表现特点多为急性发作的胸痛和血压升高，部分患者无症状，该疾病常于相关动脉硬化性疾病检查中发现，很少合并有器官灌注不良的表现。且发生部位绝大多数位于降主动脉。

影像学表现

CT平扫对主动脉穿透性溃疡诊断价值不大，仅出现主动脉粥样硬化的表现。

CTA检查对诊断具有提示作用，CTA薄层横断面图像和多平面重组图像对主动脉穿透性溃疡或溃疡样病变诊断最有价值，表现为主动脉壁广泛粥样硬化和突出于主动脉腔的“龛影”，而没有内膜瓣和真假腔。可单发或多发，可伴发主动脉壁内血肿。破裂出血时，可见血液外渗、纵隔血肿或心包出血、假性动脉瘤或主动脉破裂等。

治疗

PAU主要治疗原则是防止主动脉破裂和进展为AD。研究提示，修复指征包括直径＞ 2 cm的假性动脉瘤、破裂、夹层、血液动力学不稳定、器官缺血、对降压治疗未能充分反应、最大主动脉直径＞ 55 mm、PAU基底＞ 20 mm或深度＞ 15 mm、伴有明显主动脉周围出血或持续或复发症状的壁间血肿。

临床干预包括药物保守治疗、腔内治疗和手术治疗。

• 对于所有PAU患者，应首先采取包括止痛和血压控制在内的药物治疗；

• 对于Ａ型PAU患者，应考虑行外科手术治疗；

• 对于Ｂ型PAU患者，建议在密切随访下接受药物治疗；

• 对于非复杂Ｂ型PAU，需定期复查影像学检查（CTA／mRI）；

• 对于复杂型Ｂ型PAU患者，应考虑行TEVAR治疗，外科手术为候选治疗方式。

具有如下情况，则为复杂型PAU：持续性疼痛、血肿增加、主动脉周围血肿和内膜破裂。

急诊外科手术指征：

出现大量心包积液，伴有主动脉周围渗出；合并主动脉瘤、假性动脉瘤形成；突发血压升高，或难以控制的血压升高；合并主动脉夹层形成；短期内溃疡范围进行性增大。

介入治疗：

鉴于PAU大部分发生于降主动脉，同时临床上大部分患者因高龄和较多合并症不适合传统开放手术。因此，TEVAR成为处理PAU最常用的治疗手段。

文章来源：

[1]中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）.中华胸心血管外科杂志.3021,37（5）:257-269.

[2]李绍东,张秀莉,徐凯等.急性壁间血肿合并穿透性主动脉溃疡的MSCTA诊断[J].临床放射学杂志,2012,31(08):1098-1101.