重磅2023 IWGDF SVS ESVS糖尿病足诊治临床指南

糖尿病相关的足部并发症已经成为全球大多数大截肢和小截肢发病的主要原因。大约50%的糖尿病和足部溃疡患者患有外周动脉疾病（PAD），并且PAD的存在显著增加了不良肢体和心血管事件的风险。自1999年以来，糖尿病足国际工作组（IWGDF）已经发布了关于糖尿病相关足部并发症管理和预防的循证指南。本指南是2019年IWGDF关于糖尿病和足部溃疡患者外周动脉疾病诊断、预后和管理指南的更新。

以下为指南汇总：

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诊断

1. 对于无足部溃疡的糖尿病患者，应询问外周动脉疾病的相关病史，检查足部是否有缺血迹象，至少每年或足部临床状态发生变化时触诊足部脉搏。

2. 对于没有足部溃疡的糖尿病患者，如果怀疑有外周动脉疾病（PAD），建议结合踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）进行多普勒波形检查。没有单一检查方式是被证明最佳的PAD的诊断手段，也没有某个阈值以上可以排除PAD。然而，在以下情况下PAD的可能性较小：ABI 0.9-1.3；TBI≥ 0.70；以及足底动脉多普勒波形呈三相波或双相波。

3. 对于糖尿病伴有足部溃疡或坏疽患者，应询问外周动脉疾病的相关病史，检查患者是否有局部缺血的体征，并触诊足部脉搏。

4. 在糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者中，结合踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI）测量值评估足部多普勒波形，以确定是否存在外周动脉疾病（PAD）。没有单一的方式已被证明是最佳的PAD的诊断手段，也没有某个阈值以上可以排除PAD。然而，在以下情况下PAD的可能性较小：ABI 0.9-1.3；TBI≥ 0.70；以及足底动脉多普勒波形呈三相波或双相波。

5. 在无足部溃疡的糖尿病患者中，若要择期侵入性足部手术的，应通过评估足部多普勒波形结合踝肱指数和趾肱指数排除外周动脉疾病。

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预后

6. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者，建议进行踝关节血压和踝肱指数（ABI）测量，以帮助评估愈合或截肢的可能性。踝关节血压和ABI是愈合的弱预测因子。低踝部血压（例如，＜50mmHg）或ABI（例如，＜ 0.5）可能与愈合不良与截肢相关。

7. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者，建议进行脚趾血压测量，以评估愈合或截肢的可能性。脚趾血压≥30 mmHg可使处理前愈合概率增加到30%，而这一数值＜ 30 mmHg可使处理前大截肢概率增加约20%。

8. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者，如果无法进行脚趾测压，建议选择经皮氧分压（TcPO₂）测量或皮肤灌注压（SPP），以评估愈合的可能性。TcPO₂ ≥25 mmHg可使处理前愈合概率增加至45%，这一数值＜ 25 mmHg可使试验前大截肢概率增加约20%。SPP≥40 mmHg可使处理前愈合概率增加到30%。

9. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者，建议始终评估外周动脉疾病和其他导致愈合不良的原因。糖尿病相关微血管病变不应被视为足部溃疡、坏疽或伤口愈合不良的主要原因。

10. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者，考虑使用伤口/缺血/足部感染（WIfI）分类系统来估计愈合可能性和截肢风险。

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治疗

11. 对于准备进行血运重建的糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者，需通过膝下和足动脉的详细可视化来评估整个下肢动脉循环（从主动脉到足部）。

12. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病、足部溃疡和临床表现为缺血的患者，应考虑进行血运重建术。局部缺血的征象包括脉搏缺失、单相波或缺失足多普勒波形、踝部血压＜ 100 mmHg或趾部血压＜ 60 mmHg。术前应咨询血管专科医生，除非需要紧急截肢。

13. 在患有糖尿病、外周动脉疾病、足部溃疡的严重缺血的人中，即，踝肱指数＜ 0.4、踝部血压＜ 50 mmHg、足趾血压＜ 30 mmHg或经皮氧分压＜ 30 mmHg或单相波及无多普勒波形，建议紧急咨询血管专科医生关于可能的血运重建。

14. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡并感染或坏疽累及足部任何部位的患者，应紧急咨询血管专家，以确定引流手术和血运重建手术的时机。

15. 在患有糖尿病和足部溃疡的人中，当伤口恶化或未能显著改善（例如，四周内伤口面积减少不到50%），尽管进行了适当的感染和血糖控制、伤口护理和减压，但应重新评估血管状态，并咨询血管专家关于可能的血运重建。

16. 对于糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者，当干预成功概率的风险-受益比明显不利时，应避免血运重建。

17. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者需要进行腹股沟下血运重建，如果有足够长度的单段隐静脉，且旁路术与血管腔内治疗均合适时，则应优先考虑旁路术而不是血管腔内治疗。

18. 患有糖尿病、外周动脉疾病（PAD）和足部溃疡或坏疽的患者应在具有血管腔内和外科旁路血运重建专业知识或快速获得血管腔内和外科旁路血运重建的中心进行治疗。在这种情况下，应考虑根据个体的风险和偏好、肢体威胁严重程度、PAD的解剖分布和自体静脉的可用性来做出治疗决定。

19. 在患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者中，血运重建手术的目的应该是恢复至少一条足部动脉的血流。

20. 在糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者接受血管腔内手术时，如果可能或可行，建议重建在造影中靶向供应溃疡解剖区域的动脉。

21. 对于患有糖尿病和足部溃疡或坏疽并接受了血运重建的患者，需客观评估灌注的充分性，例如，使用非侵入性床边检测。

22. 患有糖尿病、外周动脉疾病以及足部溃疡或坏疽的患者应该由一个多学科团队进行治疗，作为综合护理计划的一部分。

23. 在患有糖尿病和外周动脉疾病的人中，以下指标水平应该是：HbA1c ＜ 8%（＜ 64 mmol/mol），但根据严重低血糖的风险，可能需要更高的目标HbA1c值。血压＜ 140/ 90 mmHg，但根据体位性低血压和其他副作用的风险，可能需要更高的目标水平。低密度脂蛋白目标＜ 1.8 mmol/L（＜ 70 mg/dL），并且降低基线的至少50%。如果耐受高强度他汀类药物治疗（口服或不口服依折麦布），建议目标水平＜ 1.4 mmol/L（55 mg/dL）。

24. 在患有糖尿病和症状性外周动脉疾病的人中：应采取单药抗板治疗，应首选氯吡格雷而非阿司匹林，对于无高出血风险的患者建议阿司匹林（75 mg至100 mg，每日一次）联合低剂量利伐沙班（2.5 mg，每日两次）治疗。

25. 2型糖尿病合并外周动脉疾病患者：eGFR ＞ 30 mL/min/1.73m²，应考虑钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂，无论血糖水平如何，均已证实对心血管疾病有益。患有糖尿病相关足部溃疡或坏疽的未接受过SGLT-2抑制剂治疗的患者不应开始使用SGLT-2抑制剂，已使用这些药物的患者应考虑暂时停用，直至受影响的足部愈合。

来源于血管咨讯

【Ref：Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer [published online ahead of print, 2023 Sep 14]. J Vasc Surg. 2023;S0741-5214(23)01630-0. doi:10.1016/j.jvs.2023.07.020】