维生素D为什么这么重要？如何补充维生素D呢？

近年来，对维生素 D 的认识不断深入，检测手段不断进步，对维生素 D 缺乏的识别已从临床症状和体征层面上升到血清 25（OH）D 检测层面，维生素 D 营养已从对婴幼儿的关注上升到对全体儿童的关注。在如此背景下，“中国儿童维生素 D 营养相关临床问题实践指南”（以下简称“指南”）发表，旨在解 惑儿童维生素 D 营养相关临床问题 。对于“指南 ”中提供了循证依据而没有详细阐述的几个方面 问题以及相关概念提出的背景和血清 25（OH）D 检 测方法等进一步予以阐述，以指导临床更好理解和 应用“指南”。让我们共同学习

，重点内容如下：

一 、儿童维生素 D 缺乏的血清 25（OH）D 界值及争议

“ 指南 ”的维生素 D 营养状况分级是基于血清25（OH）D 水平与骨健康关系确立的 。2016 年“营 养性佝偻病防治全球共识 ”以血清 25（OH）D 水平＜ 30 nmol/L 定义为维生素 D 缺乏。虽然指南基于 营 养 性 佝 偻 病 风 险 定 义 血 清 25（OH）D 水 平 ＜ 30 nmol/L 为“维生素 D 缺乏”，但不同学术组织和政 府机构所推荐的维生素 D 适宜的血清 25（OH）D 界 值却各异，对健康所必需的最佳 25（OH）D 水平仍缺乏共识 。界定“维生素 D 适宜 ”的血清 25（OH）D 值不同的原因是基于的健康出发点不同所致。

美 国 医 学 研 究 院 以 血 清 25（OH）D 水 平 ＜50 nmol/L 定义维生素 D 缺乏，认为 25（OH）D 水平≥ 50 nmol/L 可满足 97.5% 人群的健康需求。 当血 清 25（OH）D 水平为 30~50 nmol/L 时 ，尽管没有发 生佝偻病（儿童）或骨软化症（成人），已对骨健康产 生不利影响，并且会增加其他疾病如儿童睡眠障 碍、遗尿症和过敏性疾病的发病风险。普遍认 为血清 25（OH）D 维持＞50~ 125 nmol/L 水平对骨骼或其他健康状况有利，并不提倡血清 25（OH）D 越 高 越 好 。 过 多 补 充 维 生 素 D 使 血 清 25（OH）D＞ 125 nmol/L，可 能 具 有 潜 在 不 良 反 应 ，特 别 是25（OH）D＞150 nmol/L［11］。 目 前 国 内 外 关 于 儿 童 “维生素 D 缺乏 ”的血清 25（OH）D 界值和适宜水平 意见不一 。尽管已有较多维生素 D 营养状况与健 康关系的研究，但多以成人为主，近年维生素 D 营 养状况与儿童健康关系研究逐渐增多，有望获得基于不同健康结局的儿童适宜血清 25（OH）D 水平的 循证依据。

二、中国儿童维生素 D 的主要来源和需关注的 人群

“指南 ”指出“阳光照射是机体获得维生素D 的 主要方法 。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素 D ”。天然食物维生素 D 匮乏，机体通过日光照射获 得维生素 D，人体内所需的维生素 D 90% 以上来源于皮肤光照合成，从理论上说阳光照射是预防儿童 维生素 D 缺乏的重要措施 。但现代生活方式和环境的改变，如城市高层建筑阻挡阳光照射、空气污 染减弱紫外线强度、户外活动时衣物遮盖或各种防晒措施的使用等，使得儿童皮肤直接接触阳光照射减少。儿童每日需要的户外活动时间（2 h 以上）。 而 对于学龄期儿童，随着学业负担加重，户外活动时间明显减少 ，经皮肤合成维生素 D 也严重不足 。 目前，在公众与教育界对我国儿童普遍 户外活动不足的认识改变以及我国环境现况改善之前，维持我国儿童维生素 D 营养的主要措施是补充维生素 D。

长期以来，我国的维生素 D 缺乏性佝偻病防治 政策主要针对 0~2 岁婴幼儿，未强调学龄前儿童、学龄前儿童及青 少 年 补 充 维 生 素 D 的 重 要 性 。 1986 年“婴幼儿佝偻病防治方案 ”规范了儿童佝偻 病的防治工作。2008 年修订了“维生素 D 缺乏性 佝偻病的防治建议 ”，强调婴儿生后 2 周补充维生 素 D 400 U/d 至 2 岁 。2021 年制定了“ 中国儿童维 生素 A、维生素 D 临床应用专家共识”，建议出生后尽早补充维生素 D 400~800 U/d 。这些措施使得我 国 0~2 岁儿童维生素 D 营养状况得到明显改善，但 我国学龄前期及更大儿童仍存在比较严重的维生素 D 不足现象 。“指南 ”关注全年龄段儿童，强调“从婴儿期到青春期都需要 补充维生素 D，至少 400 U/d”，以维持血清 25（OH）D＞50 nmol/L。

三、血清 25（OH）D 的检测方法

从最初放射性免疫法（rRIA） 和 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 （ELISA）到 高 效 液 相 色 谱 法 （HPLC）、电 化 学 发 光 法 （ECLISA）和 液 相 色 谱‑串 联 质 谱 法 （LC‑MS/MS），血清 25（OH）D 检测方法越来越精确。

目 前 主 流 检 测 方 法 是 ECLISA 和 LC‑MS/MS。

液 相 色 谱‑串 联 质 谱 法 （ LC‑MS/MS） 能同时测定 25（OH）D2 与 25（OH）D3 和其 他维生素 D 变异体，特异性强、灵敏度高，是目前行业公认的 25（OH）D 检测的“金标准 ”方法，测量结 果准确可靠，但对实验室的设备、人员和测量配套 支持条件要求较高 ，检测技术更为复杂 、成本相 对高。

RIA、ELISA 和 ECLISA 等检测方法是依据免疫学原理、标记免疫分析技术进行测量，其不足之处： （ 1）存在非特异性抗体干扰，不能准确区分 25（OH） D2 和 25（OH）D3 和其他维生素 D 变异体 。测量结果可靠性差。（2）灵敏度低，在当机体血清 25（OH）D 含量比较低时，无法准确检测。（3）各方法测量结果 不一致，采用免疫学原理的 25（OH）D 各种检测方 法虽相同，但各方法的测量结果缺乏可比性。（4）各免疫学方法没有统一的参考区间 。ECLISA 方法的优势是高通量、节省人力，可实时报告结果，是目前国内各医疗机构普遍使用的方法。却采用与质谱法相同的血清 25（OH）D 标准判别维生素 D 营养分级 。这就需要临床医师判读血清25（OH）D 检测报告时谨慎 。 目前，国内第三方实验室均可用 液 相 色 谱‑串 联 质 谱（LC‑MS/MS 方法检测 25（OH）D），建议有条件的医疗机构尽可能建立 LC‑MS/MS 法或外送第三方实验室进行检测 。如采用 ECLISA 等免疫学原理方法检测血清 25（OH）D，应建立针对本实验室方法的营养分级参考区间，以免造成维生素 D 营养状况评估的错误。

参考文献：张会丰,余晓丹,毛萌,等.中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南解读[J].中华儿科杂志, 2022, 60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.