颅咽管瘤患者的生长发育、生育和生活方面有哪些注意事项？

本文适合颅咽管瘤患儿父母或15岁以上患者本人阅读

亲爱的患友您好。这是一篇关于颅咽管瘤治疗的科普文章。它会指导我们如何应对颅咽管瘤。颅咽管瘤是儿童颅内的良性肿瘤，术后患者可长期存活。肿瘤或手术会损害下丘脑功能，导致下丘脑综合征、垂体前叶激素分泌不足、肥胖、血钠升高、身材矮小、青春不发育、生育功能下降等一系列问题，需要神经外科和内分泌科医生为主的很多医生共同参与治疗，需要长期各种激素治疗和随访管理。只要治疗得当，很多患者可获得理想身高和体型、正常青春发育，多数可获得生育能力，以及和正常人相似的生活质量和健康状态。所以，患者应当树立胜利的信心，拉满人生的风帆，开启艰难而绚丽多彩的人生之旅！

本文为患者教育的高级版本，篇幅长，内容深，阅读全篇需要半小时，建议您分时段进行反复阅读和反复学习。

一、疾病概述

颅咽管瘤是一种罕见的颅内良性肿瘤，主要发生在5～14岁儿童。成年人主要发生在35-55岁。肿瘤位于下丘脑和垂体的部位（图1）。

图1. 垂体位于大脑的中央部位（图片来源于网络）

下丘脑是人体生命活动的中枢，调控饮食和吃饱感觉，调节体温和能量代谢，调节睡眠。它还调控垂体的激素分泌，是垂体的上级指挥官。下丘脑在生命活动中的重要地位，好比北京在全国的重要地位。如果肿瘤或手术损伤下丘脑，会导致吃饭没有饱腹感，食欲增加和肥胖，日夜倒错，体温升高，垂体前叶分泌激素缺少而出现一系列相关异常表现。除此之外，肿瘤还会压迫邻近的视神经导致视力丧失。颅咽管瘤手术后，患者需要长期应对多方面的问题，因此需要把疾病当作一种慢性疾病进行长期科学管理，就像对待糖尿病、高血压疾病一样，需要间隔半年或1年到医院走访，看看医生。手术成功切除颅咽管瘤，是漫长疾病治疗的开始，是万里长征的第一步。肿瘤术后患者，因极度肥胖、血糖升高、高钠血症、免疫力降低和肺部感染而导致死亡风险增加。死因并非肿瘤直接压迫，更多是激素紊乱和肥胖的结果。因此，长期全面精准补充垂体前叶激素、控制体重，有助于降低死亡风险。

如果把切除的肿瘤放到显微镜下仔细观察，可看到两种不同的肿瘤类型：（1）造釉细胞型，以儿童常见。（2）乳头型，以成人多见。手术完整切除肿瘤是最佳的治疗手段。对肿瘤残留或复发者，可行第二次手术或放射治疗。

二、临床表现、术前和术中准备

患儿常有头痛、视力下降、生长迟缓、口干多饮、夜尿多尿表现。一般需要做增强垂体磁共振（MRI）才能诊断。有的患者还需要做头部CT，如果看到肿瘤呈现“蛋壳样”的钙化，提示颅咽管瘤。因为肿瘤可能会压迫到邻近的视神经，所以术前应行视野检查。

听从医生安排，测定垂体前叶的多种激素，包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）。年龄＞10岁者，应测定性激素水平（LH、FSH、E2、T、PRL）。

如果血钠升高（正常范围135-145 mmol/L），提示下丘脑功能受损导致体内一种保水激素（即抗利尿激素）分泌不足，出现“尿崩症”。加用去氨加压素片（商品名：“弥凝”或“和悦”）对症治疗。睡前服用25 ug作为起始比较安全。学习和记录24小时的饮水量和尿量，并根据血钠水平调整药物剂量到每天2～3次，每次25～50 ug。一般需终身服用去氨加压素片。

图2 尿崩症患者主要表现为多饮和多尿

手术就是闯鬼门关。术前应仔细聆听医生意见。交流病情时可提2-3个重要的问题，不宜太多。因为提问太多，外科医生忙不过来就容易出错。很多问题本文都有答案。

在术后第1～2天，医生会根据患者的状态和食欲，补充糖皮质激素。监测尿量和电解质水平。如血钠偏高，可增加饮水量或稍增加去氨加压素剂量。在术后第3～7天，如果患者精神状态和食欲稳定，可尝试将氢化可的松（图3）逐渐减量到每天3次，每次10～20 mg；或泼尼松每天2次，每次2.5-5 mg。

总之，多听多看多记录，遇到问题问护士，少自己拿主意。如果医生太忙有2-3天没有抽血化验，您可以找医生询问一下是否需要抽血测定血钠水平。

三、如何长期服用去氨加压素片

尿崩症一般永久存在，患者需终身药物治疗。口服去氨加压素片，目的是减少尿量，提高生活质量。口服剂量为 25～300 µg/天，分2～4次服用。进食会明显干扰药物吸收，因此服药应和其他食物或药物间隔40～60分钟。

长期服用去氨加压素片者，偶尔可能出现食欲下降、恶心呕吐、反应淡漠、疲软乏力。如果出现这些情况，提示可能存在药物过量引起的低钠血症。此时需测定血钠水平。必要时暂停1-2次药物，直到血钠恢复。有些患者为避免尿频而养成憋尿的习惯，使膀胱过度扩张，久之出现肾盂扩张甚至肾积水。因此患者不宜长久憋尿，若有尿意就尽快排尿。

有的患者因为下丘脑损伤而丧失口渴的感觉，导致血钠升高。对这些患者，应尽量固定每天饮水总量（如2500 ml/天）。然后根据血钠水平，分别单独调整饮水量或去氨加压素药量。在术后1个月内，应每周复查电解质水平。此后3～6个月复查一次。

四、如何长期补充糖皮质激素

平时口服的糖皮质激素，主要有氢化可的松（20mg/片）（图3）和泼尼松（5mg/片）两种药物。用药剂量遵循个体化原则，个体之间的药量差异很大。

图3. 氢化可的松的药品包装

对于儿童，首选氢化可的松治疗。经典的方案为氢化可的松 15 mg/d，分三次服用，晨起（7点）、中餐及晚餐各服5mg。或每天服用2次，晨起服用10mg，下午2～4点服用5mg。在缺少氢化可的松时，可选泼尼松，每天早晨七点服用一次，每次2.5～5 mg。

医生主要根据患者的食欲、体力和体重变化来调整剂量。如果出现持续疲劳、厌食、恶心、呕吐和体重减轻，提示剂量不足，需微调增加剂量。如果出现体重逐渐增加、肥胖和骨质疏松，身高增长缓慢，提示药物过多而需要减量。因此原则上，应选择患者能胜任日常生活功能的最低有效剂量。对于一些食欲亢进的肥胖患者，为抑制食欲，可减量或短期暂停氢化可的松治疗。服药期间，若精神食欲好，一般不需要经常测定血皮质醇水平。

当身体处于应激状态时，如遇感冒发热、参加考试、剧烈体育运动、外伤、手术等情况时，糖皮质激素需短期增加到日常剂量2～3倍。如有恶心呕吐、疲惫乏力、血压降低、神志淡漠或躁狂等情况，提示病情严重，应尽快到急诊进行静脉输液或口服氢化可的松治疗。待一般状态好转后，糖皮质激素可逐渐减少到日常剂量。建议肾上腺皮质功能减退的患者随身佩戴急救卡或项链标志物，备有糖皮质激素注射剂型的急救包，以备在发生意外时能被及时判断并获得治疗。

图4. 医疗急救卡正反面参考样式，可打印做成卡片随身携带

五、如何长期补充左甲状腺素钠片

一旦确诊甲状腺功能减退，应终生补充甲状腺激素。长期甲状腺激素不足，会导致体重增加、乏力、记忆力下降和情绪低落。左甲状腺素钠片（商品名有“优甲乐”、“雷替斯”和“加衡”）。儿童剂量从25μg/d开始，然后逐渐把血游离甲状腺素（FT4）升高并维持到正常参考范围的中间水平。一般在剂量改变后4～6周复查甲功。肥胖患者每日剂量125-150 ug并不少见。

若药物剂量增加，但化验发现甲状腺素（FT4）水平未同步升高，需核实药物剂量、服药时间和服药方法。建议每日早餐前1小时或晚餐后3小时服药。需与降压药、维生素、营养品等间隔1小时，与含钙、铁的药物及食物间隔2小时。嚼碎服药有助于药物吸收。加用生长激素治疗后，由于生长激素会明显增加甲状腺激素的代谢，优甲乐的剂量往往需增加25～30%。

六、在安全前提下，合理补充生长激素

生长激素在人体生命不同阶段发挥不同的作用。

对生长激素缺乏的儿童，补充生长激素能明显改善机体代谢状态，促进身高增长，提高免疫力，促进神经系统发育。因此，如果患儿存在明显肥胖、骨质疏松、疲乏无力、情绪低落，且胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平很低，应给予小剂量（生理剂量）生长激素补充。

生长激素治疗是否安全呢？

已有临床数据证实，小剂量（生理剂量）生长激素补充不增加肿瘤复发风险。但在治疗过程中仍需定期监测肿瘤有无复发。

什么时候开始生长激素治疗？

当出现生长速度下降、IGF-1降低且头颅MR检查证实肿瘤完全切除，可在术后3～6个月开始生长激素治疗。一般情况下，术后2年复查MRI无肿瘤复发而开始生长激素治疗是一个稳妥的选择。总体原则是，肥胖或矮小的患者，较早开始生长激素治疗可能获益更多。

对于骨骺未闭的儿童，生长激素可明显改善身高。剂量是普通患者的50-75%。小剂量的生长激素，安全有效，费用低廉。治疗期间应个体化调整药物剂量，每4～6个月监测身高增长幅度和IGF-1水平，每9～12个月监测骨龄。生长速度以每年6～8 cm 为宜，让IGF-1水平升高到正常范围的低限为宜。

因为患者缺乏性激素，骨骺闭合的时间明显延迟，因此可有充分的身高增长的时间。当女孩身高超过150cm，男孩身高超过160cm的时候，应该加用性激素促进骨骺逐渐闭合，以防身材增长过高。

成年以后，也需要长期补充小剂量生长激素。因为生长激素缺乏会导致腹型肥胖、抑郁情绪、体力下降、骨质疏松、血糖和血脂升高。每天注射1～2单位的生长激素，能减轻患者体重，缩小腰围，增加肌肉含量，改善骨骼治疗，改善情绪和自我状态。

此外，长期生长激素缺乏可导致脂肪肝快速进展为肝硬化和肝肺综合征，从而危及生命；也会导致骨质疏松和股骨头坏死，严重影响生活质量。因此，如无禁忌症，鼓励患者接受长期生理剂量的生长激素治疗。

生长激素每个月费用大约1000元。也可选择生长激素周制剂，每周注射一次，虽然省时省力，但每个月的费用增加到约2000元。

七、青春期需补充性激素，成年后可促生育治疗

青春期是儿童到成年的过渡时期，是人体生长的第二高峰。青春期的主要表现是性成熟，伴有心理和行为变化。颅咽管瘤术后的患儿需要额外补充性激素才能触发青春发育。简单来说，雌激素可促进乳房发育和月经来潮，雄激素可促进阴茎增大和阴毛生长。性激素能改善体能、增加骨密度。补充性激素让患儿在适当的年龄进入青春期，有利于患儿心理健康和社会适应的改善。对于矮小患儿，一般先用生长激素解决身高问题，然后用性激素解决发育问题。

女孩的治疗：雌孕激素序贯替代治疗能促进乳房发育和维持规律月经来潮。在排除高凝状态、乳腺癌家族史等禁忌症后，在女孩11～13岁开始雌激素替代治疗（戊酸雌二醇片 0.5～1 mg/d），从小剂量开始，逐渐增加剂量。在1年后给予规律的雌孕激素联合治疗。可选择雌孕激素的复方制剂，如芬玛通、克龄蒙等药物。由于性激素也会加速骨骺闭合，治疗期间除了关注乳房发育以外，还应关注身高增长速度和骨骺闭合程度。

在20岁以后，如女性有生育需求，可到辅助生育中心就诊，注射促性腺激素诱导排卵，多数患者可以排卵和怀孕。极少数患者如果术中保留了垂体，可尝试脉冲GnRH治疗诱导排卵。

男孩的治疗：男童可在13～14岁开始睾酮补充治疗。起始为口服十一酸睾酮胶囊，每天1-2次，每次40～80mg（每个胶囊含有十一酸睾酮40mg）。然后逐渐增加剂量到成人剂量，每天3次，每次80-120 mg。也可选择成人药物剂量，长效十一酸睾酮注射制剂，250 mg，每月深部肌肉注射1次。睾酮替代治疗期间，观察阴毛、血红蛋白和血睾酮水平变化，同时关注身高增长速度和骨骺闭合状态。需要注意的是，严重呼吸睡眠暂停综合征及心脏功能严重受损患者，慎用睾酮。

如有生育需求，男性青少年可选择双促治疗，即绒促性素/尿促性素（HCG/HMG）生精治疗。常用的生精方案有：绒促性素（HCG），每周2次肌肉注射，每次1000-2000 IU。尿促性素（HMG），每周2次肌肉注射，每次75～150 IU。两种药物可混合在一起进行注射。治疗期间，间隔3～4个月监测睾酮水平和精液常规，观察是否有精子产生。一般在治疗12～18个月产生精子。睾丸体积越大，产生精子越多。也可选择每周注射一次的生精方案：HCG 5000 IU和HMG 150 IU，混合后肌内注射。生精效果不逊于每周2次的治疗方案。

八、下丘脑综合征的应对

下丘脑综合征是肿瘤或手术引起的下丘脑损伤而带来的临床症状，如体重增加、活动减少、睡眠昼夜节律倒错（白天嗜睡和晚上清醒）、低热、口渴、心率加快。肿瘤越大，越易出现下丘脑综合征的症状。

电解质紊乱：常见血钠升高，提示中枢性尿崩症和弥凝剂量不足。应尽量稳定每日饮水量，例如每天饮水2500ml。根据血钠水平逐渐调整每日的饮水量或去氨加压素片剂量。如果早晨空腹抽血做检查，建议患者禁食不禁水，以免过长时间不饮水导致血钠明显上升。

睡眠障碍和精神异常：表现为白天嗜睡和夜间清醒的日夜颠倒状态。以下措施有助于改善睡眠问题。（1）尽量增加白天体育活动的时间和强度。（2）合并严重打鼾的患者，睡眠应佩戴呼吸机以改善缺氧。（3）补充雄激素和生长激素，有助于改善体力。

精神异常表现为情绪失控、攻击性和发作性愤怒、社交困难和情绪低落、学习认知能力下降。症状严重者可到心理医学科寻找药物治疗。

低热和不出汗：体温异常通常表现为（1）无规律的轻度体温升高（≤38℃），或每天上午体温升高到37℃，下午自行降低到正常；无咳嗽咳痰、尿频尿急等感染表现；（2）患者体温常受周围环境温度影响，夏天体温更高。（3）全身不出汗。

常规的退热药疗效差。可采用冰袋或酒精擦拭等物理降温方式。或不治疗，等待体温自行下降。夏天要积极降低室温，降低环境温度。血钠偏高者，增加弥凝的剂量或饮水量，有助于增加出汗。

肥胖患儿常有心跳过快（每分钟心跳≥100次）。减轻体重、增加弥凝剂量纠正高钠血症、调整睡眠及心理，可能有助于改善心率。

九、肥胖管理是重点

下丘脑性肥胖(Hypothalamic obesity)是术后常见并发症，是疾病管理的重点。一般在术后3个月内体重增长最迅速，在9个月时达到平台期，此后长期维持体重在较高水平。肥胖患者易发生心脏病和糖尿病，发生猝死风险增加。

治疗原则：

（1）饮食限制和增加运动。术后应每天测量体重。避免“孩子刚做完手术需要营养补充”的错误想法。

（2）让孩子每天吃5份水果或蔬菜。“1份”通常是指一整个水果(如1个苹果或1根香蕉)或半杯蔬菜。

（3）限制孩子玩电子游戏或看电视的时间。

（4）争取每天≥1小时的体力活动。

（5）不接触含糖饮料，包括汽水、运动饮料和果汁。

（6）不携带不健康食物回家，包括薯条、饼干、糕点和其他零食。

（7）确保睡眠充足。3-5岁儿童睡眠时间为10-13小时(包括打盹)。年龄较大儿童每天睡眠9-12小时，青少年每天睡眠8-10小时。

（8）寻找营养师帮助制定膳食计划。

（9）不断优化垂体前叶激素替代方案，术后3个月内，尽量减少糖皮质激素剂量，增加左甲状腺素钠的剂量。

（10）尝试药物治疗，如二甲双胍、司美格鲁肽（商品名“诺和泰”）以及替尔泊肽等。这些药物的效果尚未明确。

（11）极度肥胖者可考虑行减重手术。手术缩小胃容积，或改变食物通过胃肠道的路径，减少热量和营养素吸收。

十、肿瘤残留或复发的处理

颅咽管瘤比较容易复发。肿瘤部分切除或复发的患者，可再次手术切除或进行放疗。术后3年内每6-12个月复查MR。3年后可每年复查垂体MR。

对于特殊类型的颅咽管瘤，如果肿瘤的病理学检测显示BRAF-V600E阳性，可以选择靶向药物治疗，一般效果良好。

十一、其他注意事项：

（1）患者易合并骨质疏松和骨折。所以鼓励运动，长期需补充钙剂和维生素D。合理使用糖皮质激素剂量，长期补充性激素和生长激素，可有效提高骨密度。

（2）肿瘤损伤视力视野。术后可补充甲钴胺（商品名“弥可保”）营养神经治疗。术后患者可能出现头痛。少数患者可发生癫痫抽搐，可到神经内科做脑电图确诊。术后常规服用卡马西平或苯妥英钠治疗3～6个月，以防止癫痫。生长激素治疗有助于改善神经系统功能。

（3）颅咽管瘤术后内分泌管理是一个长期的过程。需要神经外科、内分泌科、放疗科等多学科团队综合治疗，确定个体化和精细化的诊疗方案。治疗过程中，不仅要警惕肿瘤复发，还应关注身高、肥胖、体温、尿量、血糖、血钠、肌肉、骨骼、生育等问题。

（4）久病成良医。鼓励患者加入患友会，和其他患者相互交流，共同成长。

来源 颅咽管之家