妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南 （2024版）解读

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（total bile acid,TBA)水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症。

临床问题1：与ICP相关的高危因素

ICP发病有明显的地域和种族差异，世界各地的ICP发病率有很大差异，从1%到27.6%不等。中国以四川、重庆等长江流域地区发病率最高。2020年的研究显示，中国ICP发病率为6.06%。

推荐意见1-1：ICP的高危因素包括孕妇年龄（＜25岁或＞35岁）、孕前BMI（过高和过低）、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、≥2次流产史、乙型肝炎表面抗原阳性、妊娠期高血压疾病、血小板减少症、高脂血症、GDM以及既往有肝胆疾病史等。

推荐意见1-2：建议临床医师排查ICP的高危因素，尤其是在ICP高发地区；做好妊娠期宣教、妊娠期保健与评价、监测妊娠期血压、血糖、体重增长出现异常等情况，及时发现和控制高危因素。

临床问题2：ICP有何临床表现？

ICP最初的主要症状为发生在妊娠中晚期（通常在妊娠30周以后）的皮肤瘙痒。常见部位是手掌和足底，但也可能出现在身体其他部位。皮肤瘙痒常于夜间加剧，可能导致失眠、易怒，甚至抑郁。2015版中华医学会指南指出，皮肤瘙痒是ICP主要的首发症状，同时可伴有皮肤抓痕。此外，皮肤瘙痒发生的4周内，部分ICP孕妇可出现轻度黄疸，但发生率报道不一，为10%-25%。其他少见症状包括腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、脂肪泻等。ICP的临床症状于分娩后1-3周内自行消退，这更是ICP的临床特点。

推荐意见2：如果孕妇于妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴有抓痕、黄疸或消化道症状，推荐临床医师关注上述症状并对孕妇进行ICP筛查。

临床问题3：ICP对围产结局有何影响？

推荐意见3-1：产前检查时应告知ICP孕妇相关围产结局，ICP主要不良结局包括死胎、早产（包括自发性和医源性）、羊水胎粪污染、新生儿呼吸窘迫综合征、子痫前期等。

推荐意见3-2：死胎和早产的发生风险与血清TBA水平有关，当孕妇血清TBA≥100umol/L时，死胎和早产的发生风险显著升高。

临床问题4：如何诊断ICP？

推荐意见4-1：妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，应警惕ICP。

推荐意见4-2：孕妇空腹TBA≥10umol/L或餐后TBA≥19umol/L可诊断为ICP。

推荐意见4-3：血清转氨酶可作为ICP诊断的生化参考指标，但不是诊断ICP的必要标准。

推荐意见4-4：确立ICP的诊断必须排除其他原因引起的皮肤瘙痒或者血清TBA水平升高等实验室指标异常。建议常规行超声检查以排除孕妇的肝胆疾病。

临床问题5：如何对ICP的严重程度进行分度？

推荐意见5-1：轻度ICP诊断标准：（1）孕妇空腹血清TBA水平10-39umol/L或餐后血清TBA水平19-39umol/L；（2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。

推荐意见5-2：重度ICP诊断标准：（1）孕妇血清TBA水平40-99umol/L；（2）血清胆红素水平高于正常值；（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、子痫前期、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡等情况之一者；（4）早发型ICP。

推荐意见5-3：极重度ICP诊断标准：孕妇血清TBA≥100umol/L。

临床问题6：如何进行ICP孕妇的妊娠期母胎监测？

推荐意见6-1：轻度ICP每1-2周复查1次孕妇血清TBA水平直至分娩；重度和极重度ICP推荐每周复查1次TBA直至分娩。

推荐意见6-2：建议通过胎动、电子胎心监护及超声检查监测胎儿宫内情况，但胎儿监测并不能减少死胎的发生。

临床问题7：ICP可否进行药物治疗？

推荐意见7：推荐将熊去氧胆酸（UDCA）作为ICP 的首选用药。谷胱甘肽前体S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）可作为ICP治疗的二线用药或联合治疗用药。

临床问题8：如何确定ICP孕妇的中国之妊娠时机？

推荐意见8-1：ICP孕妇的终止妊娠时机应综合考虑孕妇TBA水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、产前检查结果、发病孕周等因素。

推荐意见8-2：轻度ICP孕妇于妊娠38-40周告知孕妇继续妊娠或终止妊娠的风险，孕妇权衡利弊后尽可能于妊娠39周后终止妊娠。

推荐意见8-3：建议重度ICP孕妇于妊娠36-38周终止妊娠。

推荐意见8-4：建议极重度ICP孕妇于妊娠36周终止妊娠。当存在以下情况时，可考虑妊娠25-36周终止妊娠：（1）剧烈瘙痒且药物治疗无效；（2）肝功能持续恶化；（3）既往有ICP导致妊娠36周前死胎史。

推荐意见8-5：妊娠37周前终止妊娠者，应给予促进胎肺成熟治疗。

临床问题9：ICP孕妇如何选择终止妊娠方式？

推荐意见9-1：ICP不是剖宫产术指征，建议计划性催引产和阴道分娩终止妊娠。

推荐意见9-2：重度和极重度ICP，阴道分娩时应密切胎儿监护，必要时持续电子胎心监护。当电子胎心监护反复出现异常时，可放宽剖宫产术指征。

推荐意见9-3：ICP孕妇阴道分娩和分娩镇痛均按照相应指南执行。

临床问题10：ICP孕妇产后如何随访？

推荐意见10-1：ICP孕妇分娩后应检测血清TBA水平和肝功能指标，确定瘙痒症状和实验室指标是否恢复正常。如产后6周未恢复正常，应转诊肝脏专科医师，以评估是否合并肝胆疾病。

推荐意见10-2：既往有ICP病史者再次妊娠需警惕ICP复发，妊娠早期应检测TBA、肝功能等指标。一旦确诊，应尽早进行妊娠期检测和管理。