B型主动脉夹层的诊疗

Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）是一种严重危害生命健康的血管疾病，有较高的病死率。主动脉夹层 （aortic dissection，AD）是由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液流入动脉壁间，主动脉壁分层、分离，血管腔被游离的内膜片分隔为真腔和假腔。主动脉内膜上的血流入口即为原发破口，在主动脉远端可有继发破口，使真假腔之间血流相通。假腔内可以是持续的血流灌注，也可因为血液淤滞导致血栓化。

分型

1965年，DeBakey等首次根据AD的破口位置和夹层累及范围将其分为3种类型。

（1）Ⅰ型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及范围自升主动脉至腹主动脉。

（2）Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉，少数可累及主动脉弓。

（3）Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层累及范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，夹层向远端累及腹主动脉为Ⅲb型。

1970年，Daily等根据夹层累及的范围提出了更简便的Stanford分型，即将AD分为A型和B型：凡是夹层累及升主动脉的为Stanford A型，相当于DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层累及左锁骨下动脉以远的胸降主动脉及其远端者为Stanford B型，相当于DeBakey Ⅲ型。

症状

1. 突发、剧烈的胸背部撕裂样疼痛，严重者可出现心衰、晕厥，甚至突然死亡，多数患者同时伴有难以控制的高血压。也有部分患者仅有轻度的胸背部疼痛，或者腹部/腰背部疼痛；还有极少数患者没有明显疼痛症状。

2. 主动脉分支闭塞可导致相应的脑、肾脏、肠道和下肢等脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

3. 因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。

分期

发病时间≤14 d为急性期；＞14~90 d为亚急性期；＞90 d为慢性期。

分类

虽 然 无 破 裂 或 灌 注 不 良 征 象 的 非 复 杂 型TBAD 患者一般不会立即威胁生命，但是一部分存在高危因素的患者往往预后较差。高危型 TBAD 是指存在不可缓解的疼痛、无法控制的高血压、血性胸腔积液、主动脉直径＞40 mm、假腔直径＞22 mm、单纯影像学检查发现的灌注不良、小弯侧的原发破口以及再入院中任意一项高危因素的患者。 其中，不可缓解的疼痛定义为尽管予以足量的降压、止痛、 抗 焦 虑 治疗 ， 患 者 仍诉 剧 烈 疼痛 且 持 续 时间＞12 h。 无法控制的高血压定义为超过 3 种不同类型的降压药按最大推荐或耐受剂量给药，患者仍有高血压且持续时间＞12 h。

检查

主动脉CT血管成像（CTA），评估：①明确内膜片，识别真腔与假腔。 ②明确破口的位置和数目，包括原发破口和继发破口，以及夹层累及的范围。 ③明确主动脉分支血管的受累情况，血流是否通畅，有无狭窄或闭塞。 ④识别主要器官的显影情况。 ⑤明确有无心包积液、胸腔积液。⑥识别主动脉周围有无大量渗出、潜在出血情况。 ⑦明确假腔血栓化情况，识别内膜片是否增厚、僵硬，管壁有无钙化。⑧测量主动脉直径，原发破口与弓上分支的距离。 ⑨评估双侧髂动脉（腔内治疗的入路血管）的直径、夹层累及情况以及扭曲程度。

治疗

1.控制血压:严格控制血压是保守治疗中延缓夹层进展、减少破裂的最重要的措施。

推荐方案:静脉应用硝普钠+艾司洛尔。其中,硝普钠可以被乌拉地尔、尼卡地平等替代;艾司洛尔很重要，因它可以抵消单纯降压药引起的反射性心率、心肌收缩力增加,从而降低夹层破裂的风险。目标使收缩压降至100~120 mmHg，心率降至60~80次/分。

2.止痛:急性主动脉夹层的疼痛较为剧烈,会增加控制血压的难度,所以,加强止痛治疗非常重要。推荐使用阿片类等强效镇痛药物。

3.主动脉腔内隔绝术（TEVAR）主要适用于B型夹层。急性高危型 TBAD 患者虽然短期内死亡风险较低，但是单纯药物治疗的预后往往较差。对于这部分合并高危因素的患者，推荐首选 TEVAR。对于无高危因素的急性非复杂型 TBAD，目前最佳治疗方案依然存在争议，推荐选择腔内治疗，以改善其远期主动脉重构，降低主动脉相关不良事件的发生风险。

手术时机：对于急性复杂型或病情恶化的急性高危型 TBAD，需要急诊积极治疗；对于急性非复杂型 TBAD，在亚急性期干预的疗效更佳；对于稳定的急性高危型 TBAD 患者，需动态监测，尽早干预。

文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整