容易忽视的膝关节扭伤-髌骨脱位

髌骨脱位是好发于年轻女性，年发病数为23.2/10万人，其中14-18岁为147.7/10万人，占膝关节损伤2%-3%，影响着许多人的日常生活和运动表现。1

1. 什么是髌骨脱位

髌骨是膝关节前部的一个小骨头，主要作用是增加膝关节伸直时的力量并保护膝关节。髌骨脱位指的是髌骨从其正常位置(股骨滑车沟)滑出的情况。

图1 髌骨正常位置（左）和脱位（右），脱位时髌股内侧韧带MPFL断裂

2. 髌骨脱位的原因

髌骨脱位通常由直接外伤或突然方向改变时膝关节的扭伤引起，特别是小腿外旋、大腿外旋的时候。此外，一些人可能因为解剖结构异常(如高位髌骨、股髌韧带松弛、股骨滑车发育不良、胫骨结节过度外偏、髌骨过度外倾)而更容易发生髌骨脱位。

3.髌骨脱位的症状

①突发性膝关节疼痛，多伴有外伤

②膝关节肿胀

③膝关节活动受限，不能完全伸直或屈曲

④膝盖有明显的不正常外形，比如髌骨明显偏离中心位置

图2 髌骨脱位体征

4. 影像学检查

传统X线平片在髌骨脱位的诊断中有较高价值，能观察髌骨向外侧脱位、软骨下骨骨折和关节内游离体等,同时可测量髌股指数、髌骨倾斜角、髌骨外侧移位值和髌骨适合角等,可在一定程度上反映膝关节功能情况,但会出现影像重叠和扭曲失真等，导致诊断敏感度较低。

核磁共振MRI可清楚显示膝关节内软骨、韧带的损伤，以髌股内侧韧带MPFL损伤最常见。

图3 髌骨脱位X线（左，红色箭头显示脱位的髌骨）和核磁共振（右，红色箭头显示髌股内侧韧带MPFL损伤）

5. 预防措施

①加强大腿前侧肌肉(股四头肌)的力量，以增加膝关节的稳定性。

②增强腿部肌肉的协调性和灵活性。

③运动前充分热身，避免突然的、剧烈的运动。

6. 治疗原则

对于第一次髌骨脱位(创伤性急性髌骨脱位)，或不愿意接受手术治疗的复发性髌骨脱位，可以采取保守治疗。文献报告，急性髌骨脱位的患者发生再次脱位的比率约为50%，仍有50%的患者髌骨内侧稳定结构能够愈合。所以，对于急性髌骨脱位，首选的治疗方案仍为保守治疗，尽可能恢复髌骨内侧稳定结构并促进愈合。而对于复发性髌骨脱位的患者，可以进行手术治疗。

7. 初次脱位急性期保守治疗治疗原则

遵循RICE原则(R:Rest; Ice; C:Compression; E:Elevation) ，即休息、冰敷、压迫和抬高患肢，同时还需要进行稳定髌骨的辅助治疗措施。

8. 保守治疗

保守治疗的目的是减轻症状，通过稳定髌骨，能够尽可能缩短髌骨内侧稳定结构的愈合时间;促进膝关节活动度和股四头肌肌肉力量的恢复，尤其是股内侧肌的斜头。

（1）冰敷

伤后48小时内持续冰敷。伤后3-4周内进行功能锻炼后仍然可以进行冰敷，以减轻膝关节肿胀。

（2）膝关节活动度的恢复

如果伤后膝关节肿胀明显，影响屈膝活动，可以进行关节穿刺，抽出关节内积血后，再进行加压包扎，缓解关节肿胀。逐步开始进行适当的屈伸膝关节锻炼，可增加膝关节活动度。

（3）稳定髌骨

伤后患者可以佩戴髌骨稳定支具或护膝、扶拐，在患者能够接受的程度下锻炼负重行走。

（4）肌肉力量锻炼

伤后的康复重点是加强股四头肌肌肉力量的恢复锻炼。由于股四头肌的股内侧肌斜头是稳定髌骨的重要的动力学因素，可以进行物理治疗(如生物电刺激)，以促进肌肉力量恢复，改善髌骨的稳定性。

9. 手术治疗

对于存在髌骨脱位的易患因素，例如扭转畸形、高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏等情况，单纯的保守治疗后仍然可能出现复发性脱位，需要考虑进行手术治疗。

目前较为有效的手术治疗方法是进行髌股内侧韧带MPFL重建，目前多采用关节镜下微创手术，具有创伤小，恢复快等优点。同时，根据患者的髌骨轨迹和存在的骨性发育不良，决定是否需要矫正骨性发育不良。

图4 髌股内侧韧带MPFL重建示意图

总之，对于急性创伤性髌骨脱位的治疗原则是保守治疗，缓解膝关节症状，稳定髌骨，恢复肌肉力量。对于复发性髌骨脱位，则建议进行手术治疗。