战战兢兢-1个鞍区生殖细胞肿瘤患者的诊疗过程

女性，29岁。1年前因“月经不规律”，检查发现泌乳素高及鞍区占位，血泌乳素明显升高，考虑泌乳型垂体瘤，予以口服溴隐亭治疗，监测泌乳素提示逐步下降至正常水平。1月前出现双眼视物模糊，且进行性加重，右侧眼睑下垂，伴乏力、容易疲倦，间断发热，最高38.0℃。半月前开始出现头痛、恶心、呕吐，间断发作。复查头颅MRI发现鞍区占位较前进展（附图）。外周血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG） 15.700 mIU/ml（正常值＜5.3mIU/ml），余CEA、AFP等肿瘤标志物、垂体激素、皮质醇均正常。

图1 术前影像资料

图2 术前影像资料

手术

基于溴隐亭治疗后泌乳素降至正常、肿瘤继续增大排除PRL腺瘤，基于右眼视力下降快、肿瘤边缘不规整、β-HCG明显升高，考虑恶性肿瘤可能性大，不排除生殖细胞瘤。因此选择肿右侧视神经管减压+肿物活检。术后病理为生殖细胞瘤。患者术后右侧视力较前好，右眼睑下垂较前缓解。住院过程中，间断出现高钠血症，报危急值，予以对症处理。

图3 监测血钠指标

化疗

根据颅内生殖细胞肿瘤诊疗指南要求，进一步完善肿瘤综合治疗前评估。

Ø PET-CT检查提示鞍区不规则高密度肿物，侵犯右侧海绵窦、三脑室，FDG代谢不均匀增高，SUVmax 4.8。

Ø 脑脊液及外周血肿瘤标志物检查：外周血：β-HCG 40.900 mIU/ml，脑脊液 β-HCG 75.300 mIU/ml。

Ø 脑脊液细胞学检查：肿瘤细胞阳性。

Ø 颈胸腰脊髓MRI：未见转移。

Ø 外周血激素、电解质：泌乳素 98.19 ng/mL，血钠169.3mmol/L（危急值）。

Ø 血常规、肝肾功能、病毒感染指标、凝血功能：正常。

综合诊断：混合性生殖细胞肿瘤，分泌型、脑脊液播散。经过MDT讨论，术后辅助治疗方案为先化疗、再放疗。考虑患者持续高钠血症、血钠起伏幅度大，化疗时尽可能避免使用生理盐水做溶媒。最终制定化疗方案：卡铂400mg/m2 d1(糖水溶解)+依托泊苷胶囊100mg/m2（口服）d1-3，联合鞘内注射甲氨蝶呤5mg。同时予以水化、碱化尿液、促进肾脏排泄等避免肿瘤溶解综合症的预处理。

治疗过程中，患者血钠持续高，予以对症处理，仍间断超过160 mmol/L。同时，体温间断升高，最高至39.0℃。1周期治疗后3天，体温基本正常，复查脑CT提示肿瘤较前显著缩小（附图）。安排患者出院，至内分泌科进一步继续对症治疗，3周后安排下周期治疗。出院2周，患者反馈右眼视力显著恢复。

图4 1周期治疗前后脑CT影像

诊疗体会

本例鞍区生殖细胞瘤的治疗尚未结束，但有三点让我体会最深：

险些误诊误治：颅内生殖细胞肿瘤诊断需结合病理结果和血/脑脊液肿瘤标记物。因异质性显著，病理诊断尽可能多点取材，尽可能捕捉到各种亚型成分。本例患者的手术应该是个常规活检+减压手术，术中也尽可能多的取材送检，但仍为生殖细胞瘤。此外，血、脑脊液肿瘤标志物也应该多次，尤其是手术前后，多次取样送检。本例患者活检术后脑脊液β-HCG 75.300 mIU/ml，综合组织病理诊断、脑脊液β-HCG结果，参考国内外颅内生殖细胞肿瘤诊疗指南，诊断为混合性生殖细胞肿瘤（分泌型）。

化疗效果神奇：颅内生殖细胞肿瘤的化疗方案，主要还是以铂类为基础的方案，比如CARE方案、ICE方案、PEI方案等。本例考虑到高钠血症、体弱消瘦，个体化制定治疗方案，最终选择卡铂(糖水溶解)+依托泊苷胶囊（口服）方案。1个疗程治疗后3天复查CT显示肿瘤快速缩小，患者右眼睑下垂缓解。2周后患者自觉右眼视力显著恢复。

治疗并发症凶险：⑴鞍区肿瘤固有并发症：本例患者高钠血症、高热考虑为肿瘤侵犯垂体柄、下丘脑所致，不解决肿瘤的问题，这些症状会持续存在，并且可能加重。因此，只能“硬着头皮”去抗肿瘤。高钠血症的一般处理是输糖水+速尿利尿，边处理边监测边调整。

但是绝大多数化疗药都是溶解在生理盐水里输，尤其是顺铂、依托泊苷这些药，给高钠血症的处理带来麻烦。因此我们选择了卡铂，用糖水溶；依托泊苷，我们选择口服剂型，虽然效果不如静脉用药，但也是不得已而为。

⑵化疗相关并发症-肿瘤溶解综合征：常发生于肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的肿瘤，如急性白血病、高度恶性淋巴瘤和生殖细胞瘤等。放化疗后，肿瘤细胞快速溶解后引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常，少数还可诱发急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤、DIC（弥散性血管内凝血）。为此，本例化疗一开始，我们就采取了预防措施，如口服别嘌呤醇和碱化尿液。同时，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。本例患者化疗过程中一过性肌酐升高，对症处理，肌酐恢复正常水平。

肿瘤溶解综合征的治疗尤其要重视治疗高钾血症，一是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠)，二是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外，聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。出现高钾血症或低钙血症者，应做心电图检查，并长期监测心律，直至高钾血症纠正。对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。

全流程管理：本例肿瘤为分泌型，体积大、脑脊液播散。因此，整体治疗策略是先化疗，肿瘤部分缓解或完全缓解后，再行放疗（全中枢放疗+局部病灶推量）进行巩固治疗。围治疗过程，仍高度注意监测电解质水平，积极对症处理，保证治疗顺利完成。