肥厚性梗阻型心肌病的最新治疗进展

一、什么是肥厚性梗阻型心肌病？

肥厚性心肌病是一种遗传性疾病，在编码心肌肌小节蛋白的10多个基因中有1个发生基因突变就会导致肥厚性心肌病。该疾病在普通人群的发病率为1/500。

肥厚型梗阻性心肌病主要是以室间隔非对称肥厚为主要特征，肥厚的室间凸向左心室，另外加上心脏收缩的时候二尖瓣前叶向肥厚的室间隔移位的因素，最终导致左室流出道梗阻，称之为肥厚型梗阻性心肌病。肥厚性梗阻性心肌病是青年人群中猝死的主要原因。

诊断标准：左室流出道压力阶差在静息时≥30mmHg或激发状态下≥50mmHg。

二、肥厚性梗阻型心肌病有什么症状？

主要症状是活动时后呼吸困难，休息后缓解，另外还有心慌、心前区疼痛、眼前黒懵、晕厥等，多发生在活动后。

三、怎么检查确诊？

如果出现上述症状，首先需要行经胸超声心动图检查，也是最常规、最有效的诊断手段，可以明确室间隔的厚度、左心室流出道压差，以判断目前病情的严重程度。

必要时还需要行运动负荷超声心动图，因为有些人在静息状态下流出道压差是正常的，通过运动负荷以后才能诱发出左室流出道的狭窄，以避免误诊和漏诊的发生。同时运动负荷试验过程中还能监测是否有心律失常的发生。

四、该病可以药物保守治疗吗？

肥厚性梗阻型心肌病目前的治疗方法首选还是药物治疗，主要是减慢心率，改善舒张期的心室充盈，最常用的药物是β受体阻断剂和钙离子拮抗剂。

近年又退出了一种新型药物----玛伐凯泰，它是一种心脏肌球蛋白变构调节剂，具有心脏特异性，通过抑制其结合肌动蛋白，使过度收缩的心脏中的肌球蛋白功能正常化来减轻患者的左室流出道压差，从而减轻症状^[1]。

尽管药物治疗可以部分患者的症状，但仍有相当一部分患者症状改善不明显，需要采取其他手段的治疗。

四、肥厚性梗阻型心肌病非药物治疗有哪些？

1、外科室间隔心肌切除术：又称Morrow术，是指在体外循环辅助下经主动脉入路，将室间隔肥厚的心肌组织切除。其结果主要取决于外科医生及其同队的经验和能力，而其复发通常与间隔切除不充分或出现新的心室中段梗阻有关。室间隔切除术后患者的寿命与性别、年龄匹配的一般人群相似。但另有研究发现^[2]，室间隔切除术会影响室间隔基底部和邻近的左束支支配的心内膜部分，大多数患者在室间隔切除术后出现左束支传导阻滞。

2、经导管冠状动脉室间隔酒精消融术：是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入少量无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善患者的临床症状。

该治疗手段严重依赖间隔支的大小及分布区域，因此术中存在误选血管及血管变异等情况，导致不可控的严重并发症和未知风险，例如完全性房窒传导阻滞、持续性室性心动过速、心窒颤动、心脏骤停、室间隔穿孔、心包积液等情况的发生^[3]，同时如果侧枝循环建立过快，存在梗阻复发的风险。

3、经皮心肌内室间隔射频消融术(PIMSRA术）：是由我国学者独创的一种术式，它采用射频能量消融，其原理是在超声指导下经皮从左心室心尖部直接穿刺并将消融针刺入肥厚室间隔内消融，其消融部位是心内膜下的心肌层，使其坏死、变薄，缓解左室流出道梗阻。

Liwen术

西京医院刘丽文教授团队对15例药物难治性且具有典型左室流出道梗阻的严重症状的患者行Liwen术后随访半年的研究中发现^[4]，对严重梗阻症状的肥厚性梗阻型心肌病患者，PIMSRA是一种相对安全、有效的治疗方法，能持续改善症状、降低左室流出道压差，有效改善心功能，晕厥消失，效果肯定。

需要注意的是，术前需选择避开心尖部有较大冠状动脉的患者。其消融区域、消融功率及消融时间根据不同患者室间隔厚度不同而不同，消融过程中需要监测心律的变化，同时避免损伤左前降支，因此，该术式术前必须严格筛选患者，术中、术后也需与心脏外科紧密合作，该项技术操作要求比较高，需经过严格培训及操作训练。

4、经心尖微创心肌旋切术：又称为经心尖微创室间隔心肌切除手术（miniTASM），是基于外科直接切除原理，应用器械使创伤降低的新技术方法。

该术式需经心尖小切口进行室间隔切除术，不使用体外循环。目前该器械仍在临床试验中，临床效果仍在验证过程中。

总结：传统的室间隔心肌切除术既要充分消除LVOT阻塞，又要防止医源性并发症，在技术上要求很高。而肥厚性梗阻型心肌病的微创治疗使得技术水平更可控，不需心脏停跳，确实避免了体外循环自身或者与术者经验缺乏带来的风险。

[1] Grillo MP，Erve JCL，Dick R，et a1．In vitro and in vivopharmacokinetic characterization of mavacamten．a first-in-class small molecule allosteric modulator of beta cardiac myosin[J]．Xenobiotica，2019，49(6)：718-733．

[2] Talreja DR，Nishimura RA，Edwards WD，et a1．Alcohol septal ablation versus surgical septal myectomy：comparison ofeffects on atrioventricular conduction tissue[J]．J Am CollCardiol，2004，44(12)：2329—2332．

[3] Kuhn HJ．Optimizing catheter—based therapy of hypertrophic obstructive cardiomyopathy：does alcohol dose matter?[J]．Can J Cardiol，2011，27(6)：668 -670．

[4] Liu L，Li J，Zuo L，et a1．Percutaneous intramyocardial septalradiofrequency ablation for hypertrophic obstructive cardiomy—opathy[J]．J Am Coil Cardiol，2018，72(16)：1898 -1909．

作者简介：孙子瑞

阜外华中心血管病医院 结构性心脏病区 副主任医师

专长：先天性心脏病、心脏瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病的微创治疗

坐诊时间：周四全天、周六上午

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