儿童阵发性室上性心动过速

今日专科门诊就诊1例5岁以上室上速发作，心慌为主要表现，无其他不适，首次发作1小时余自行缓解，第二次当地医院静推心律平后室上速转复窦性心律，第三次发作持续1小时左右就诊前自行转复，期间心电图提示阵发性室上性心动过速，转复后超声心动图心内结构及血流未见异常，体表心电图未见预激波形，室上速考虑房室结双径路或顺向型房室折返性心动过速，家属询问治疗方案？，病因是什么？有危险么？药物或者射频消融治疗，如何选择呢？

阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速是儿科急诊最为常见的心律失常，经刺激迷走神经或药物复律，大多可以转复，预后良好。婴儿期起病因发病隐匿，发作时时间长，可引起心功能不全，少部分儿童反复心动过速发作有引起心室扩大的风险。

SVT的病因包括哪些呢？据文献回归性报道，传导通路发育异常、心肌病、心肌炎、先心病、心脏疾病术后、药物中毒、遗传、心导管检查等，感染、劳累、精神紧张等因素可诱发发作。

小婴儿起病可表现为突然拒奶、气促、面色苍白、呕吐、多汗、烦躁哭闹、水肿，长时间发作超过24到48小时以上可诱发心力衰竭，年长儿（3岁以上）儿童表现为心慌、胸闷、面色苍白、发力、气促、腹部不适等，常因就诊及时不会发生心力衰竭。

阵发性室上性心动过速的选择基于以下方面：危险度和家属意愿。危险度包括持续心动过速发作时间长引起心功能不全，发复发作心动过速，心动过速发作引起心脏扩大等情况，需要及时治疗。

发作期物理治疗：刺激迷走神经小婴儿可在面部放置冰袋大约10秒，大儿童可刺激咽部引起恶心、呕吐或采用改良Valsalva动作。Valsalva动作通过兴奋迷走神经，使房室不应期延长，房室传导能力下降而起到终止阵发性室上性心动过速作用。改良Valsalva动作在标准Valsalva动作上做了调整，可将Valsalva动作的有效性从5%-20%提高到50%，并且该动作简单无创，家长也能在家操作。

改良Valsalva动作

发作期治疗药物包括：①普罗帕酮，1.0~1.5 mg/kg 加入10%葡萄糖中缓慢静脉推注，若无效，间隔20 min 重复使用1~2次，总剂量低于5 mg/kg，口服维持剂量 5 mg/(kg·次)，q6~8h。②胺碘酮，2.5~5.0 mg/kg加 入10%葡萄糖中20 min内静脉点滴，如转律成功则以 5~15μg/(kg·min)维持，口服维持剂量5 mg/(kg·d)。③地高辛，口服，＜2岁0.04~0.05 mg/kg；≥2岁 0.03~0.04 mg/kg，首剂为总量的1/3~1/2，余量分 2~3次，q6~8h，维持剂量为总量的1/4，q12 h。注意不同的个体对药物治疗反应不同，在实际工作中根据治疗情况酌情调整，复律困难的患儿可联合用药或者家用索他洛尔。

如合并心功能不全需给予限液、利尿、使用强心类药物治疗：静脉泵输注米力农注射液0.25~0.50 μg/(kg·min)，维持5~10 d；多巴酚丁胺4~10 μg/(kg·min)，维持5~10 d；洋地黄：西地兰注射液(去乙酰毛花苷)0.02~0.04 mg/kg，分3次在24 h内快速饱和，维持期0.005~0.01 mg/(kg·d)，分2次静脉推注，或改为等量地高辛口服，洋地黄同时有抗心律失常作用。

其他的治疗方式：

①同步电复律：涂导电膏后两电极分别置于右锁骨下区和心尖部，电量0.5~1.0 J/kg。

②食管调博：用心脏刺激仪和8导生理记录仪，将电极自鼻孔或口腔送入食管。通过食管心电图记录到大双相的心房波，以高 于PSVT 20~40 次/min S1Sl刺激方法终止心动过速。

③射频消融术：对反复发作者；伴Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应者或家属治疗医院强烈，可行心内电生理检查及射频消融术。