肺炎支原体感染

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支原体是一种介于细菌和病毒之间的微生物，没有细胞壁结构，具有多形性，是目前已知的能在无生命培养基中繁殖的最小原核细胞型微生物（病毒不能离开细胞独立存活）。

目前已知的肺炎支原体有120多种，引起人类感染的共4种，肺炎支原体（mycoplasma pneumonia，MP）、人型支原体（MH）、生殖支原体Mg）和解脲脲原体（UU），其中MP是引起青少年呼吸道感染的主要且常见病原体，其中约3%～10%可发展为支原体肺炎，而MH、Mg、UU与泌尿生殖道感染有关，在泌尿生殖系统中存在定植现象，定植率可达到80%，相当数量的人群为无症状携带，无症状携带者主要以解脲支原体（Uu）阳性为主，有症状的患者可引起非淋菌性尿道炎、前列腺炎，与女性宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎有一定关联，孕妇受感染后UU及MH可在妊娠l6—20周侵袭羊膜损伤胎盘造成绒毛膜炎，导致晚期流产，早产或死产，感染新生儿可引起结膜炎、败血症、肺炎和慢性肺部疾病（CLD）。

肺炎支原体在自然界中广泛存在，人群普遍易感，尤其好发于5岁以上儿童和青少年，近年来1岁以内的婴儿发病报告在逐年增加，尤其今年6月份以来3岁以下的婴幼儿感染人数明显增加。

肺炎支原体感染大多引起上呼吸道感染，表现为发烧、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕，一般1周以内可自愈，如累及下呼吸道，会有反复高烧、剧烈咳嗽，尤其刺激性干咳为突出表现，后期有明显的咳痰，胸痛，全身肌肉酸痛、乏力、头痛等症状也比较明显，症状往往可持续2至3周。

5岁以上学龄期儿童，起病缓慢，常有1-3周的发热，表现为2个不平行（1.症状与体征的不平行，即临床症状重而肺部体征不明显；2.肺部体征与X射线改变的不平行，即肺部体征不明显，而X射线改变明显），少部分早期表现为顽固性高热、剧烈咳嗽，短时间出现缺氧、呼吸困难，进展为重症肺炎。

3岁以内的婴幼儿常常因家庭聚集感染而发病，多起病急，临床表现为憋喘、呼吸困难，肺部闻及喘鸣音，病程迁延，病情重，容易合并肺外并发症和混合细菌感染而加重病情。

部分合并基础疾病（先天性心脏病、血液系统疾病、早产儿、营养不良）、免疫功能较差、病原载量高或疲劳受凉状态下的孩子则容易发展为肺炎，甚至是重症肺炎。

肺炎支原体感染引起的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。

肺外组织的免疫损伤可引起（1）神经系统受累：包括脑炎、急性播散性脑脊髓 炎、横贯性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、脑梗死等。（2）循环系统受累：包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等。（3）血液系统受累：包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。（4）皮肤黏膜损害：包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形性红斑、斯-琼综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、中毒性表皮坏死松解症（toxic necrotic epidermolysis，TEN）以及 MP诱发的皮疹和黏膜炎（mycoplasma pneu-moniae induced rash and mucositis，MIRM）等。（5）其他表现：包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。

MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，其优点为灵敏度和特异性高，适用于MP早期诊断。

MP抗体测定：

MP抗体滴度：单份血清抗体滴度≥1:160；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上可以作为MP近期感染的可靠标准。

MP-IgM抗体：阳性提示MP感染可能，但MP-IgM 抗体一般感染后4~5天出现，甚至有些孩子在感染后7天以上才出现，因此在疾病早期可能出现假阴性。

无论是哪种检测手段，都存在假阴性或假阳性的可能，是否需要干预治疗还是需要医生结合孩子的临床症状和影像学特征做出综合判断。

孩子感染症状缓解后不要单纯为了检测抗体是否转阴而进行复查，因为抗体会在体内持续1-3个月甚至更长时间。

临床医生判断肺炎支原体肺炎要满足以下三点①肺炎支原体感染的临床表现，包括发热、咳嗽、皮疹等临床症状；②肺炎支原体感染的病原学依据，即支原体核酸检测阳性或MP-IgM 阳性或MP-IgG双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上；③肺部感染的影像学表现：支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、「树芽征」、小叶间隔增厚、网格影等；肺部可见磨玻璃样阴影、可呈斑片状、节段、大叶性实变，临床常见肺不张，重症可合并胸腔积液，单侧病变较双侧多见；部分患者可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征。

 重症肺炎支原体肺炎：符合下列表现中的任何一项： 

（1） 持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天， 体温高峰无下降趋势。

（2） 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血 等之一。这些表现与病变重、合并PB、哮喘发作、 胸腔积液和肺栓塞等有关。 

（3） 出现肺外并发症，但未达到危重症标准。 

（4） 静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤93%。 

（5） 影像学表现以下情况之一者：①单个肺叶≥2/3 受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶 出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到 大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现； ② 单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表 现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。 

（6） 临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24~48h进展超过50%。（7） CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

难治性肺炎支原体肺炎（refractory MPP， RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。

MPP临床表现有很大的异质性，治疗要采取个体化方案，对于没有临床症状只是抗体检测呈阳性不需要给予任何治疗；对于轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；而对于重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气 管镜、抗凝等联合），既要关注感染高危因素、免疫状态、基础疾病及有无混合感染，也要早期识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴。

对于轻症的肺炎支原体肺炎抗感染治疗：大环内酯类抗菌药物为肺炎支原体肺炎（MPP）的首选治疗，药物包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予 10 mg/kg/d，口服或静点，疗程 3 d；也可第一日 10 mg/kg/d，qd，之后 5 mg/kg/d，连用 4 天；红霉素，20mg/kg.d,静点，疗程7-10天。

早期治疗：对于肺炎支原体感染的治疗要通过病原学检测早期识别感染，给予经验性抗感染治疗同时注意是否为重症感染的高危人群，如治疗48-72小时疗效不佳、临床症状不缓解或者肺部病变进行性加重，及时调整用药，同时注意有无合并混合感染（病毒、细菌及其他病原体等），联合用药。

不推荐从阿奇霉素更换为红霉素治疗难治性肺炎支原体肺炎，新型四环素类抗菌药物（米诺环素、多西环素）和喹诺酮类抗菌药物（左氧氟沙星、莫西沙星）作为替代治疗可考虑使用，用药期间注意沟通药物不良反应，评估风险、权衡利弊并签署知情同意后使用。

四环素类抗菌药物可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童；喹诺酮类抗菌药物由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药。

用药剂量参考：

多西环素：推荐剂量为 2 mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。

米诺环素：首剂 4 mg/kg/次，最大量不超过 200 mg，间隔 12h 后应用维持量 2 mg/kg/次，q12h，口服，每次最大量不超过 100 mg。一般疗程为 10 d。

左氧氟沙星：6 个月～5 岁患儿：8～10 mg/kg/次，q12h；5～16 岁患儿：8～10 mg/kg/次，qd，口服或静脉注射；青少年：500 mg/d，qd，最高剂量 750 mg/d，疗程 7～14 d。

莫西沙星：10 mg/kg/次，qd，静脉注射，疗程 7～14 d。

混合感染治疗

（1）抗病毒治疗：混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和 RSV等感染，可对症治疗。

（2）抗真菌治疗：原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染，肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素 B（含脂质体）治疗。

1. 糖皮质激素：用于重症和危重症常规应用甲泼尼龙 2 mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量，可达 4～6 mg/kg/d。少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量（10-20mg/kg.d）。总疗程一般不超过 14 d。
2. 静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗：对于合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议1 g/kg/次，qd，疗程 1～2 d。
3. 支气管镜介入治疗：对于黏液栓堵塞和肺炎支原体感染的重症患儿应尽早进行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，可以减少并发症和后遗症的发生。

目前尚未开发出疫苗，预防肺炎支原体感染，最重要的是养成良好的个人卫生习惯。

1、尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所，外出佩戴口罩。

2、咳嗽、打喷嚏时使用纸巾捂住口鼻，或用手肘或上袖等遮挡，将用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中。

3、注意手卫生，使用肥皂、洗手液在流动水下清洁洗手。

4、流行高发季节，注意室内通风、保持空气新鲜，每次通风不少于30分钟。

5、养成健康生活习惯和作息，适量运动，增加身体抵抗力。

6、学校、幼儿园等重点场所要注意通风消毒，做好日常的清洁工作，加强健康监测，避免出现聚集性感染。

参考文献《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》