胆管结石介绍，什么是胆管结石

胆管结石是由于胆汁淤积和胆道感染等原因，在胆管内形成的结石，是我国常见的胆道系统疾病。根据结石所在的部位可以分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

胆管结石的症状取决于有无胆道感染，患者病情轻者可无任何不适；最常见的症状是上腹部疼痛或上腹部隐痛；病情严重者，还可出现寒战、高热、黄疸等症状。胆管结石还可能引发肝功损害、胆源性胰腺炎、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、全身感染、甚至胆管癌等并发症。

基本病因

目前胆管结石的形成机制尚不明确，但可以明确的是，本病的发生与下列因素密切相关：

• 胆道感染、胆道梗阻、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良是引起肝内胆管结石和原发性肝外胆管结石的常见高危因素。
• 胆囊结石掉入胆总管是继发性肝外胆管结石的主要病因。

危险因素

如果存在以下情况，可能增加胆管结石的风险：

• 胆管狭窄、胆管梗阻、胆管节段性扩张
• 胆道内存在异物如蛔虫残体、虫卵等
• 营养不良

典型症状

根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。位于胆总管下端的结石称为肝外胆管结石；而分布于肝叶内胆管的结石称为肝内胆管结石。

肝外胆管结石：肝外胆管结石梗阻胆管并继发感染时，其典型的临床表现为 Charcot 三联征：腹痛、寒颤高热、黄疸。

• 腹痛：表现为剑突下或右上腹疼痛，多为绞痛，可向右肩背部放射，一般呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，通常是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及 Oddi 肌痉挛所致。
• 寒颤高热：约 2/3 的患者在病程中可出现寒颤高热，体温可高达 39~40℃。
• 黄疸：胆管梗阻后，患者可出现黄疸，表现为巩膜、皮肤黏膜变黄，常伴有小便颜色加深、大便颜色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，患者可能出现皮肤瘙痒。

肝内胆管结石：可无症状或有肝区、胸背部的深在而持续性的疼痛，影响睡眠。发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛，黄疸可无或较轻，晚期可发生败血症、休克。

其他症状

• 由于结石反复刺激胆管，患者可伴有恶心、呕吐症状。
• 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或呕血。
• 当患者合并胆管炎或肝脓肿时，可伴有反复发热、食欲减退、体重减轻等症状。

并发症

由于结石存在，引起胆管梗阻以及胆汁淤积，继而细菌入侵，最终引发急性胆管炎、胆源性肝脓肿，严重的会导致胆道出血和肝胆管癌。

以下措施能够降低胆管结石的患病风险：

• 维持健康体重：如果想减肥，务必要保持缓慢的节奏，以每周减重 0.2 ~ 0.9 kg 为目标。过快的减重或通过节食减轻体重并且随后再次增重时，胆管结石风险增加，对于女性来说尤其如此。
• 规律用餐，均衡营养：规律进食，避免不吃早饭。限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；多吃杂粮和纤维素（全麦谷物、蔬菜）；确保钙的摄入（奶制品和绿叶蔬菜）。
• 规律运动：运动和健康饮食有助于保持健康体重并且降低体内胆固醇和甘油三酯。
• 积极治疗容易引起结石的疾病，如胆道慢性炎症、胆道蛔虫等。

本病主要依靠查体和 B 超进行诊断，临床检查辅助排除其他病变，具体检查方法如下：

查体

• 肝外胆管结石：发作时右上腹和剑突下可触及深压痛，如果并发腹膜炎，可出现右上腹的压痛、反跳痛和腹肌紧张；合并胆管梗阻时可见皮肤、巩膜黄染症状。
• 肝内胆管结石：肝区有压痛和叩击痛，少数患者可触及肿大肝脏。

实验室检查

• 血常规：白细胞及中性粒细胞升高，提示胆管有炎症发生。
• 肝肾功能：血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，提示存在胆管梗阻伴发肝功损害。

影像学检查

• B 超：是胆管结石的首选检查方法，可发现结石并明确其大小、部位，以及是否合并胆管梗阻，但超声检查容易受肠内气体干扰，肝外胆管远端结石可能因肠道干扰观察不清。
• CT：可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，是否并发肝硬化或胆管癌，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。但对于一些不伴有明显胆管扩张的细小结石，以及与肝实质密度相似的结石有时难以直接显示。
• 磁共振胰胆管造影（MRCP）：为无创性检查，可以多方位显示肝内、外胆管树，可准确判断胆管结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变，对胆管结石的诊断价值优于 CT 法，对确定手术方案具有重要作用。需指出的是，CT 和 MRCP 有一定的假阳性率，不能代替 B 超检查。
• 内镜超声检查（EUS）：不受肠气干扰影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。该检查与胃镜检查类似，区别是内镜超声的头端带有超声探头，可以在肠道内观察肠道外的胆管结构，可较好的明确胆管下段占位是结石还是肿瘤。

有创性检查

• 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）均为有创性检查，对肝胆管结石的诊断和治疗具有重要价值，可以清楚地显示结石部位、胆管狭窄及扩张情况。二者最大的优势是，检查的同时可以进行治疗，如放置胆道引流管、取出结石等，但有一定的诱发急性胰腺炎及胆管炎的几率。

药物治疗

适用于初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；发病已逾 3 天，无紧急手术指征的患者。

• 抗生素：胆管结石患者往往需要抗感染治疗，尤其急性发作的患者，抗生素的选择早期依据经验，后期可根据药敏试验结果选择，通常选用在胆汁中浓度较高的药物。
• 利胆药物：症状轻者，可以考虑服用一些利胆药物，目前尚未证实排石药物的疗效，胆管结石排石过程中可诱发胆管炎和胰腺炎，较为危险，不建议采用。
• 护肝药物：如果患者出现肝功能异常，可以给予一些护肝的药物。其他还有退热、纠正水、电解质及酸碱平衡、补充营养等对症治疗的措施。
• 熊去氧胆酸：可以降低胆汁中的胆固醇含量，抑制胆汁中非结合胆红素，理论上有助于降低患者的结石复发率，疗效尚不肯定，有待进一步观察验证。

手术治疗

肝外胆管结石的治疗：以手术治疗为主，术中应取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅，注意保留胆管下段 oddi 氏括约肌的抗肠液返流功能。如为胆囊结石掉入胆管继发的肝外胆管结石，在治疗胆管结石的同时还需切除胆囊，防止后期胆囊结石再次落入肝外胆管。

肝内胆管结石的治疗：无症状的孤立肝内胆管结石可考虑定期密切观察随访。临床症状反复出现的患者应手术治疗，治疗原则是去除病灶，取尽结石，矫正胆管狭窄，通畅胆道引流。

肝外胆管结石的手术治疗

• 胆总管切开取石、“T”形管引流术：为首选方法，可采用开腹或腹腔镜手术，适用于单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其他病变者。
• 胆肠吻合术：即胆汁内引流术，适用于胆总管远端炎症造成的梗阻无法解除，胆总管扩张者；胆管因病变而部分切除无法再吻合者。
• Oddi 括约肌成形术：适用于胆总管扩张程度较轻的胆总管结石合并胆总管下端短段狭窄或胆总管下端嵌顿结石者。

肝内胆管结石的治疗

• 胆管切开取石术：单纯胆管切开取石引流术多用于急症和重症患者，暂时疏通胆道、控制胆道感染、改善肝功能以挽救生命。
• 肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石最常用的方法。
• 肝门部胆管狭窄修复重建术：如胆管狭窄成形、空肠 Roux-en-Y 吻合术或胆管狭窄成形、组织补片修复术，适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。

改变饮食习惯可能不能帮助患者完全摆脱症状，但一些生活方式调整的措施能够减轻症状、预防发作：

• 平衡摄入多种营养素
• 减少饱和脂肪的摄入
• 减少高胆固醇的摄入
• 避免极低卡路里饮食

• 胆管结石术后，如果身体上带有胆道引流管，应关注引流管通畅情况和引流液的量、颜色变化。
• 规律运动。
• 定期筛查：尽管部分胆管结石没有症状，但结石长期存在、反复刺激胆管可能会引起胆管癌，应定期进行癌症筛查。

• 胆管结石经积极治疗后，存在一定的复发率，但大多数预后较好。
• 胆管结石并发梗阻和感染的患者，可出现脓毒症等严重并发症，病情严重者可危及生命。