脉管炎

许多人对脉管炎存在着很大的模糊认知，会把丹毒、静脉曲张、下肢动脉硬化闭塞症、深静脉血栓等下肢疾病统统划归到脉管炎，因为表现起来都是红肿、疼痛、有感染溃疡的发生，实际上他们属于不同的疾病。现代医学中，脉管炎的全称叫做“血栓闭塞性脉管炎”，多发生在20-45岁青壮年吸烟男性（下肢动脉硬化闭塞症多发生于50岁以上“三高”的人群），最早是由一位奥地利的医生buerger发现并命名。表现病变主要发生在四肢，下肢更为多见，其实质是中、小型动脉的炎症、血栓继而血管堵塞，引起缺血症状。主要表现是患肢疼痛、肢体末端溃疡或坏疽，不少患者最终走向截肢。治疗戒烟：怎么强调都不为过，这是所有其他治疗的基础。保暖、预防外伤：肢体保暖，可改善微循环，减少血管痉挛的发作。患本病后由于肢端供血差，一旦破损则难以愈合，甚至容易引起溃疡和坏死。药物：扩血管药物，如贝前列素钠、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼药对症处理，如曲马多缓释片。肢体溃疡需严格换药、消毒，避免感染及其扩散。手术：虽然很多医生在尝试，主要的方式包括血管搭桥，血管介入治疗，交感神经切除等，至少到目前为止，手术的效果不算很好，病变早期手术可能有些效果。锻炼：加强下肢锻炼可促进侧枝血管的形成，进而缓解肢体缺血，此法是治疗该病的重要利器之一。多数患者在完全戒烟的基础上、结合下肢锻炼（多走路）、再辅以扩血管药物，最终可以避免截肢。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

概述：血栓闭塞性脉管炎又称Burger病,是由于肢体中、小动脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死，伴有剧烈疼痛的疾病。本病病因尚未完全清楚，但动脉壁器质性病变和血管挛缩引起肢体缺血号发病的重要因素，可能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、性激素分泌、外伤、血液黏度增高、遗传及精神因素等有关。临床表现：(一)疼痛疾病早期仅在行走时小腿和足部疼痛、麻木及酸胀感，休息后很快缓解，再行走又出现疼痛而影响行走，即为间歇性跛行。患者的足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，部分患者可伴有血栓性浅静脉炎。随病情进展，疼痛转为持续性静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡，抬高患肢时疼痛加重，下垂时疼痛减轻，有时患者将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。(二)肢体营养障碍肢体长期慢性缺血引起肢体营养障碍，可出现皮肤干燥、脱屑、紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩，趾甲生长缓慢，增厚变形等。(三)组织坏死如果病情进一步恶化，肢端严重缺血，可发生溃疡或坏疽。常从趾末端或趾甲旁开始，随病程进展可累及整个趾。(四)下肢血管多普勒超声检查为本病首选检查，采用双通道多普勒超声检查，可显示下肢动脉的形态、管径和流速等。(五)肢体电阻抗图患肢可出现峰值波幅降低，降支下降速度缓慢。该检查较间接，准确性不如血管超声。(六)温测定和热像图  患者可有皮温降低。(七)动脉造影  为创伤性检查，需要插管进行造影。可确定动脉阻塞部位、范围及侧支循环情况。诊断要点：1.多发于20~40岁的男性，有吸烟史，多数有受寒、潮湿史。2.疼痛是最突出的症状，初期为行走时小腿和足部疼痛，有进行性间歇性跛行，严重者疼痛剧烈而持续，夜间尤甚，形成静息痛。3.慢性缺血性症状如麻木、怕冷、苍白、淤血等。4.Burger试验阳性即患者仰卧，患肢抬高45°，持续3分钟，患者皮肤出现苍白或蜡黄，患肢疼痛、麻木感;然后让患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮肤逐渐出现潮红或斑块状发绀，提示下肢有严重循环障碍及供血不足。5.足背动脉或胫后动脉搏动常消失或减弱。6.近半数患者早期出现或反复出现游走性血栓性浅静脉炎。7.严重者后期出现肢端坏疽和溃疡。8.多普勒超声检查和血流测定可显示病变动脉形态改变、血腔狭窄或闭塞、血流速度异常。9.动脉造影检查可明确肢体动脉阻塞及侧支循环情况。治疗方案及原则疗方案及原则：指导患者戒烟，保持四肢卫生，适当保暖，防止受冷、受潮和外伤，并适当活动肢体，改善血液循环。(二)药物治疗血管舒缓素10U，每日30~90U;妥拉苏林(妥拉唑啉)25~50mg，每日4~6次;烟酸50~100mg，每日3次;罂粟碱30~60mg，每日3次;前列腺素动脉或静脉注射;654-2，10mg，加入5%葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1~2次;低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，每日1次。疼痛剧烈者，需。使用适当的镇痛、镇静药物。(三)溶栓治疗如有血栓形成者可考虑尿激酶或t-PA溶栓治疗。(四)抗生素并发溃疡感染者，及时应用抗生素。(五)神经阻滞1.局部阻滞如环跳、肌膜腔内、股动脉周围阻滞。2.腰交感神经阻滞可选L2、L5、L4、腰交感神经节用乙醇或酚甘油行损性阻滞。效果良好，很少有复发的病例。3.脊神经阻滞可根据情况选用患侧的坐骨神经阻滞、胫神经阻滞等。4.硬脊膜外腔阻滞可在硬膜外间隙置入导管，经镇痛泵连续给药。多用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因等，必要时可用神经破坏药如乙醇、苯酚甘油溶液等。5.局部处理有干性坏疽时，应保持干燥，避免继发感染，出现溃烂时应按时换药，或用去腐生新中药，或有效抗生素湿敷，界限清楚的坏死组织、则应将其去除。6.外科手术在非手术治疗无效时可慎重选用手术治疗，如腰交感神经切除、动脉内膜剥除、截趾或截肢术。

西方最大的血栓闭塞性脉管炎患者长期预后的研究数年前《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事发表了迄今为止西方国家最大的关于TAO患者长期预后的系列文章——自1908年LeoBuerger发表具有里程碑意义的文章以来，对血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitisobliterans,TAO)患者的病因、病理生理学和最佳治疗的了解进展甚微。每年约有40~50篇关于TAO的文章发表，以病例报告、小系列和综述为主。从20世纪60年代到现在，只有增量的新信息发表。TAO是一种非动脉粥样硬化性炎症性血管疾病，影响上肢和下肢的中小动脉和静脉。这种疾病的病理特征是在受累的动脉和静脉中存在高度炎性血栓。这与使用烟草制品和大麻密切相关。从来没有一个记录完整的Buerger's病患者被证实没有以某种形式使用烟草或大麻(即通过测量尿尼古丁或可替宁水平和毒理学筛查来确认戒烟)。与北美和西欧相比，中东和亚洲的TAO患病率要高得多。由于吸烟率的下降和TAO诊断标准的严格，北美和西欧的TAO患病率呈下降趋势。在过去20年中，Buerger病患者的药物治疗方式没有显著变化。“治疗”这些患者的最有效方法是说服他们完全戒除烟草和大麻将大大降低截肢的可能性。然而，血管内治疗在过去十年中取得了重大进展。近年有报道显示，对于特定的TAO患者，除戒烟外，血管内治疗可能是一种保存肢体和加速缺血性溃疡愈合的有效方法。虽然每项研究的样本量都很小(不到50例患者)，但技术结果和即时和晚期临床结果导致的无截肢生存率与接受外科搭桥手术的患者相似，并且缺血性溃疡的愈合比单独戒烟要快得多。一些研究评估了长期结果，包括大截肢率和小截肢率以及TAO患者的生存率。有学者报告了1978~2001年的110例患者。使用Kaplan-Meier寿命表法，他们报告了平均随访10.6年的累积生存率为84%。全截肢率为43%，12%的患者接受了大截肢(踝关节以上)。在平均91.6个月的随访中，112例患者的截肢率为27%。在梅奥诊所(MayoClinic)的一项研究中，111例TAO患者接受了平均(15.6±10.1)年的随访。5年、10年和20年的大截肢风险分别为11%、21%和23%。小截肢发生率较高。与几乎所有其他已发表的研究一样，戒烟与良好预后相关。然而，Cooper及其同事的研究是唯一一项表明与米国其他人群相比，TAO患者的预期寿命缩短(平均死亡年龄为52岁)的研究。数年前《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事发表了迄今为止西方国家最大的关于TAO患者长期预后的系列文章。他们回顾性确定了1970—2016年来自法国多家机构的224例患者，这些患者符合Papa、Rabi和Adar提出的Buerger病诊断标准。这项法国全国多中心研究提供了与血管事件和截肢相关的预后因素的重要数据。该研究得出的最显著的结论是：(1)非白种人患者发生血管事件的风险是白种人患者的2倍；(2)10年和15年截肢率分别为26%和34%；(3)诊断时肢体感染与血管事件和截肢的发生独立相关；(4)戒烟与较低的截肢发生率密切相关。与其他队列相比，法国TAO队列在人口统计学特征方面大致相似，均以男性为主。下肢受累和跛行是最常见的症状。30%的病例有缺血性溃疡或坏死，而据报告，米国在白种人和非白种人之间以及在大麻使用者和非使用者之间，TAO的临床特征无差异。研究者观察到10年无血管事件生存率为23%。肢体缺血和溃疡是最常见的事件。有学者也描述了溃疡/坏疽是疾病临床病程中最常见的症状。TAO的预后因素尚未得到充分研究。虽然烟草的有害作用已被广泛证实，但种族、其他毒物和/或性别的影响从未被研究过。在该研究中，研究者证明肢体感染和非白种人起源与血管事件独立相关。种族来源尚未被报道为TAO的预后因素。白种人和非白种人在临床特征、治疗或吸烟状况方面无差异。因此，血管事件发生率的增加可以用遗传学、社会经济或免疫因素来解释。研究者仅观察到3例死亡。TAO不是一种危及生命的疾病。以前的系列报道死亡率为6%。但其功能预后严重受损。在他们的研究中，10年和15年截肢率分别为26%和34%。在对截肢情况进行时间依赖性评估的其他系列中，10年时的截肢率在20%至50%之间。与之前发表的报告相比，该研究队列中较低的截肢率可以通过不同报告中患者严重程度的差异来解释。基线时，他们的TAO患者中有30%有缺血性溃疡或坏死，而其他队列中有45%~80%的患者有缺血性溃疡或坏死。曾有学者的研究报告了与该研究队列相似的截肢率(30%)，在基线时缺血性溃疡和坏疽的百分比相似(20%~23%)。在该研究中，诊断时的肢体感染与4倍高的截肢风险相关。以前有报道吸烟时间是与大截肢相关的唯一独立因素。有趣的是，坏疽或溃疡与较差的预后无关。目前尚未对TAO患者的肢体感染进行过研究，但有人提出，肢体感染是动脉粥样硬化性严重下肢缺血的一个重要预后因素，尤其是在糖尿病患者中。在糖尿病患者中，肢体感染使截肢的几率增加3倍。因此，对于伴有肢体感染的TAO患者，应积极、谨慎地进行治疗。研究者发现戒烟者在戒烟后4年内没有截肢。此外，在首次截肢时，90%的患者仍在吸烟。这些数据证实了之前的观察结果，即戒烟是TAO管理的基石。在一个有120名TAO患者系列中，94%的前吸烟者避免了截肢，而43%的吸烟者需要截肢。在另一报道中，所有41名戒烟者都没有截肢，而69名吸烟者中有13名接受了截肢。有学者证实，戒烟对重大截肢事件具有高度保护作用。然而，还有学者并没有观察到戒烟者和吸烟者在20年时的长期保肢率有显著差异。在该研究中，研究者没有发现截肢与吸烟暴露的时间或烟草消耗量之间存在负相关。如之前对38例TAO患者进行的一项研究所述，吸食大麻与较差的预后并不独立相关。在一篇文献综述中，大麻相关肢体动脉炎的截肢率为58%，但无法进行比较。研究者承认该研究存在一些局限性。该研究为回顾性分析。对于仅接受间歇性会诊的患者，研究者无法收集完整的纵向数据。由于该研究为回顾性设计，吸烟状况由患者自行申报，患者可能被错误分类。对于进一步的前瞻性研究，应检测碳氧血红蛋白水平和尿尼古丁水平。从诊断时开始进行前瞻性纳入和数据收集是理想的，但对于此类罕见疾病，这一目标难以实现。总之，该研究作为法国全国性研究表明，34%的TAO患者可能在最初诊断后15年内经历截肢。非白种人患者和诊断时肢体感染与血管事件的发生独立相关。诊断时的肢体感染与较高的4倍截肢风险相关。研究者进一步证实，戒烟与较低的血管事件和截肢率强相关。

近期，哈医大四院血管外科利用准分子激光斑块消蚀联合药物涂层球囊技术，成功为一例年轻血栓闭塞性脉管炎患者开通闭塞动脉，挽救肢体。患者李某今年32岁，半年前自觉右下肢麻木伴疼痛，一个月前麻凉痛症状加重，并逐渐出现了右足跟溃烂发黑的症状。患者及家属走访了省内多家医院，医生给出了相同的建议：截肢。患者及其母亲难以接受余生在轮椅上度过的现实，经多方打听来到哈医大四院血管外科就诊。黄任平主任经过仔细询问病史，查体，阅读影像资料后，考虑患者患有血栓闭塞性脉管炎。对于脉管炎的患者并伴有足破溃，如不及时治疗，患者截肢几率非常大。传统经皮动脉球囊扩张成形术（PTA）难以解决长段、闭塞性、炎性增生病变，施行PTA后容易出现血管壁弹性回缩、残余管腔重度狭窄等。支架的植入也会出现术后急性闭塞和再狭窄发生，跨关节病变支架植入术后极易出现支架扭曲、断裂等现象。正逢哈医大四院血管外科引进我省第一台用于治疗下肢血管病变的准分子激光设备，是目前国内外十分推崇的腔内减容技术。黄任平主任决定用这台新设备为年轻小伙手术治疗，术中黄任平主任首先用准分子激光开通闭塞的血管，然后应用载药球囊对病变部位进行扩张，手术顺利结束。术后下肢动脉血流即刻恢复，目前患者恢复良好，右下肢疼痛凉麻症状消失，溃烂部位逐渐好转。此次哈医大四院血管外科采用的准分子激光斑块消蚀技术在国外已经有20多年的应用历史，技术已然成熟，但在我国起步较晚，在我省尚属首次应用。它主要通过三种方式来发挥作用：一是光消蚀作用，主要把物质分子裂解；二是声压波效应，主要作用于较硬的动脉硬化斑块，将其震碎；三是空泡效应，主要是将这些斑块碎屑组织粉碎成比红细胞还小的纳米级别，因而不会对远端血管造成栓塞。而且，激光减容技术相对斑块旋切等其它减容技术，对血管壁的损伤更小。黄任平医学博士、博士后，硕士生导师哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科主任  专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，从事微创血管病治疗与创面治疗10余年，治愈各种静脉曲张、糖尿病足、下肢静脉血栓、脉管炎、动脉硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、肺栓塞、锁骨下动脉闭塞、肾动脉狭窄、婴幼儿血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科门诊出诊医生一览表出诊医生出诊时间黄任平周一、周二上午8:00-11:30李佳乐周一、周二下午13:00-16:30谢春杨周三、周四上午8:00-11:30马文超周五上午8:00-11:30出诊地点：哈尔滨医科大学附属第四医院门诊三楼C区外科3诊室咨询电话：0451-82576869

1.下肢缺血性疾病是哪些疾病，有什么症状？下肢缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞症，下肢血栓形成，动脉栓塞，血栓闭塞性脉管炎等等，这些疾病的共同特点就是下肢血管堵塞，引起缺血，而引起的临床表现几乎相同，发病初期可能会出现皮肤颜色苍白，肢体远端麻木，后出现间歇性跛行（行走一段路后需要歇一下才能继续走）随着缺血范围的增加，临床症状会逐渐加重。最终会出现足趾疼痛，紫绀，溃疡，发黑坏死（中医称之为脱疽）。如果缺血加重，可能溃疡面积会进一步扩大，坏死面积也会逐步扩大，最后可能会因为坏死组织毒素释放增多，回流至全身，最终危及生命。急性动脉栓塞往往病情进展非常迅速，可能几天甚至数小时内会迅速恶化，导致肢体坏死，往往需要截肢以保全生命。2.有哪些诱因会导致溃疡出现？对于缺血性的溃疡，往往可能因为走路不小心划伤足部皮肤，慢慢出现疼痛，溃疡长期不愈；或者剪趾（指）甲，鞋子小，足趾畸形受到挤压，用太烫的水泡脚烫伤等等所致。3. 下肢缺血性溃疡如何治疗？对于缺血性溃疡，最重要的是要改善肢体缺血，包括肢体锻炼，扩管，改善循环的药物治疗；微创介入治疗将血管开通，手术血管重建，中医药治疗等。具体的治疗方法需要专科医生来评估。缺血改善后，局部伤口才有愈合的可能性，可以通过局部换药，创面修整，使用各种外用敷料，药物（包括各种中西药物）来促进伤口愈合。4. 对于肢体缺血的患者如何避免溃疡的发生？①对于存在下肢缺血的患者，一定要选择合适的鞋子，不能太紧；②不要用太烫的水泡脚，③剪趾甲时一定要小心，不要剪破皮肤；④夏天不要赤脚走路，要注意不要被钉子或尖锐的物品刺破皮肤，尽量注意不要被蚊虫叮咬，如出现瘙痒，及时用药，不要抓破皮肤；⑤出现皮肤破损，用碘伏消毒，用纱布覆盖，尽快到医院去让专科医生处理。

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的 正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞” 正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行 正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好 正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题 正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术 正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路 正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命 正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术 正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎 正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术 正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗。 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素 正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病 正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术 正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了 正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了 正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂 正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂 正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了 正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大 正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床 正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现 正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查 正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去 正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失 正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了 正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了 正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风 正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架 正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架 正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

刘老太是科里一个老病人张大爷的家属，平时总是笑呵呵的，一笑露出仅存的两颗黑齿。因为性格好，与医生护士关系融洽，动不动拿点零食给夜班护士。不过，刘老太有个很大的缺点，嗜烟如命，经常跑到病区外面楼道里偷偷抽烟，被护士抓到好几回。无论我们如何地劝诫她戒烟，她都不为所动，觉得没有烟抽人生就没了乐趣。 近一年，老张都没来住院，我们也逐渐淡忘了刘老太。一天，在医院里偶遇了刘老太，她拄着拐杖，一瘸一拐，看起来很是悲惨。我比较疑惑，以为她是骨折外伤什么的。她迫不及待地告诉我原委，最开始她的左脚趾出现冰凉、发白、麻木、疼痛，紧接着走路都成问题，更恐怖的是脚趾头开始出现溃烂、发黑。原以为是糖尿病引起的糖尿病足，经过一系列检查，发现根本不是糖尿病所致，而是抽烟引起的血栓闭塞性脉管炎。经过治疗，老太太病情略微好转，却再也不敢吸烟了。 什么是血栓闭塞性脉管炎？ 血栓性脉管炎是指中小动脉出现慢性、节段性闭塞，出现血栓性炎症性病变，从而引起四肢严重缺血的症状。多发于肢体远端，尤其是手指、脚趾远端容易缺血坏死。20-50岁男性比较多见，典型症状是间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，足趾会出现夜间卧床时持续性静止痛。后期出现足部溃疡和坏疽。有一半的人会在发病前反复出现游走性血栓性浅静脉炎，表现为肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。 吸烟会引起脚趾坏死？为什么？ 患者被诊断为脉管炎时，几乎都有一条非常明确的相关性：抽烟，绝大多数脉管炎患者都是老烟民。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。 香烟中含有去甲烟碱，该物质容易收缩血管，引发血管痉挛、收缩等问题。去甲烟碱还是一种强效的中枢神经系统刺激物，刺激多巴胺大量分泌，具有止痛作用，所以不少烟民过度贪恋烟草带来的满足感，以致于血管不断受到侵害，管壁纤维化，管腔狭窄甚至闭塞不通，最终导致动脉缺血，引发一系列动脉缺血性疾病。 ? 除了重度吸烟之外，寒冷刺激、炎性刺激、激素影响、遗传因素以及自身免疫均与血栓性脉管炎也有一定的关系，其治疗可分为以下几个方面： 1.一般治疗：最主要是戒烟，注意肢体保暖，防止寒冷刺激等，具体保暖不是拿热水去泡脚、热敷，而是穿得厚一点而达到保暖的目的，进而避免各种损伤。 2.药物治疗：常用药物都是扩血管药物，包括西洛他唑、前列地尔等口服药物，罂粟碱等注射药物，以及活血化瘀等中药。 3.手术治疗：目前手术治疗并不能够完全解决血栓闭塞性脉管炎，因为其病因不明确。手术方式有非常多种类，比如有开刀手术和介入方面治疗，故并没有一个特效治疗方法。