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右心衰竭--月球的背面
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右心衰竭的临床表现及治疗
李军主任医师 仙桃市第一人民医院 心内科
右心衰竭的治疗措施
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一般治疗
住院治疗期间心衰患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。 日常体重监测可以帮助指导调整治疗方案，也可以提示预后。 饮食管理：心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入有利于减轻上述情况，但在应用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。 休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。药物治疗
右心衰竭的药物治疗主要目的是减轻右心的负荷，增加心肌收缩力，从而改善患者的血流动力学状况。常用的药物如下： 利尿剂 作用：可排出循环中过多的水分，降低心脏的容量负荷，减轻右心负担，从而迅速改善心衰症状，是治疗中必不可少的药物。 常用药：袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、保钾利尿剂（如螺内酯）。 螺内酯 作用：为醛固酮受体拮抗剂，可拮抗醛固酮的保钠排钾作用。 适应证：常用于心力衰竭、高血压以及各种水肿的治疗。 禁忌：高钾血症者禁用。 洋地黄类 作用：可增强心肌收缩力，减慢心室率，改善右心衰竭症状。 适应证：心输出量及心脏指数减低，以及右心衰竭合并房颤伴快速心室率等，都是使用洋地黄类药物的指证。 常用药：地高辛、西地兰等。 地高辛 有增加心肌收缩力，降低心率的作用。 适应证：常用于急、慢性心功能不全，以及多种快速性心律失常的治疗。 血管活性药 多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。当患者主要表现为心衰低血压，或同时存在肺瘀血和低心排量时，静脉应用多巴胺和多巴酚丁胺可增强心肌收缩性，从而增加心输出量，缓解右心功能不全。 静脉应用硝酸酯类（如硝酸甘油）和硝普钠，能够迅速扩张静脉和动脉而减轻心脏的前后负荷，适用于左心功能不全致右心衰竭者。 钙增敏剂是新一代强心剂，可增加心肌收缩时，心肌对钙离子的敏感性，而提高收缩性，扩张包括肺血管、外周血管、冠状动脉在内的全身血管，不增加心肌耗氧，不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险。常用的钙增敏剂有左西孟坦。 硝普钠：是一种迅速起效，但作用持续时间短的血管扩张药，对动脉和静脉的平滑肌都有直接扩张作用，因此降低了心脏的压力和容量负荷，对心力衰竭有益。 抗肺动脉高压药物：肺动脉高压以肺血管阻力进行性增高为特点，病情呈渐进性发展，是引起右心衰竭的重要的原因，预后较差。对肺动脉高压的治疗可降低肺血管的阻力，提高心排量，达到缓解右心衰的作用。抗肺动脉高压的药物包括三类： 前列环素类似物：如依前列醇、曲前列环素、伊洛前列环素、贝前列环素等。 5-磷酸二酯酶抑制剂：如西地那非、伐地那非、他达那非。 内皮素受体拮抗剂：如波生坦、安立生坦、阿魏酸钠等。非药物治疗
肾脏替代治疗：利尿治疗效果不佳者可考虑。 吸氧或机械通气治疗：低氧或高碳酸血症者可考虑。 介入治疗：射血分数较低的右心衰竭者，可考虑起搏器、植入心律转复除颤器、心脏再同步化治疗等。 姑息治疗：经皮球囊房间隔造口术可用于严重肺动脉高压所致右心衰竭的姑息治疗，通过手术创建 1 个右向左的分流以减轻右心室负荷。 机械循环支持：急性或慢性右心衰竭经优化药物治疗无效者，可考虑根据发病机制选择合适的机械循环辅助装置。 心脏移植：晚期难治性右心衰竭，可考虑此法。