腹腔镜阑尾切除术100例临床分析

【摘要】 目的 总结腹腔镜阑尾切除术的经验。方法 回顾分析行腹腔镜阑尾切除术100例的临床资料。结果 100例中,88例在腹腔镜下完成阑尾切除术,5例行阑尾周围脓肿引流术,4例为阑尾根部穿孔、坏疽，腹膜后阑尾或回盲部憩室中转剖腹手术。戳孔感染3例,无因肠瘘、肠粘连、肠梗阻而再手术者。结论 腹腔镜阑尾切除术要正确处理系膜并将阑尾移出腹腔,可降低切口感染、肠粘连、肠梗阻的发生率,此术式尤其适用于肥胖,小儿及化脓坏疽性阑尾炎患者。 【关键词】 腹腔镜 阑尾炎 阑尾切除术

阑尾炎是普外科常见病、多发病，阑尾切除术是临床上治疗各类阑尾炎的根本手段，目前腹腔镜阑尾切除术是治疗急、慢性阑尾炎的有效方法[1]。

现将我院2012年10月至2013年5月所施行的腹腔镜阑尾切除术100例的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 100例中,男45例,女55例,14～68岁。慢性阑尾炎14例,急性单纯性阑尾炎46例,急性化脓性阑尾炎30 例,坏疽穿孔性阑尾炎并腹膜炎2 例,阑尾周围脓肿5例,原发性腹膜炎3例。

1.2 手术方法 (1) 术前准备:术前常规备皮,排空膀胱,不必常规留置尿管和胃管，采用气管内插管全麻; (2)切口戳孔： 脐上作lcm弧形切口，作观察孔及标本取出道。插入气腹针快速充入二氧化碳气体建立气腹、气腹压力维持12～15mmHg，然后插入10mm套管，置入30°腹腔镜探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，排除其他疾病可能后，在腹腔镜直视下耻骨联合上5 cm处作5mm切口作为副操作孔。取头低足高左倾30°体位，用吸引器吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，于平脐右侧8 cm处作10 mm切口，置入10mm套管作为主操作孔。可以置入分离钳、超声刀、电钩、吸引器等； (3)阑尾切除: 从左侧Trocar置入普通抓钳，右侧置入电凝血管钳。如阑尾粘连先游离，充分暴露阑尾根部。左侧抓钳抓住阑尾头部向前腹壁方向提拉，使阑尾系膜出现一定张力，用电凝血管钳从阑尾头部开始贴近阑尾夹紧系膜，电凝2～3s后用撕脱法将系膜逐步电凝撕脱至阑尾根部。距阑尾根部12.5px处可吸收线结扎后切断阑尾，阑尾残端电凝消毒处理，对阑尾残端不包埋。术中如未见阑尾穿孔，只行吸引或用小沙条擦净阑尾周围渗液，不行冲洗，以免炎症扩散，引起术后发热，如腹腔内有渗出或脓液用生理盐水或甲硝唑注射液冲洗干净，腹腔内不放引流管，坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎者,切除阑尾后,用大量盐水及甲硝唑溶液冲洗吸净, 于耻骨联合上戳孔处放置橡皮引流管。如见阑尾已形成脓肿，则用血管钳分开脓腔,吸尽脓液后用甲哨唑溶液冲洗后放引流管。(4) 阑尾移出腹腔:阑尾直径小于25px时,可直接从套管内移出。如阑尾直径大于25px,可先剪去阑尾系膜或将阑尾剪碎直接从套管内取出。取出阑尾，关闭气腹机，排空腹腔内气体，缝合切口，手术结束。

2 结果

本组100例中,88例行腹腔镜阑尾切除术,5例行腹腔镜阑尾周围脓肿引流术。3例原发性腹膜炎,腹腔镜探查为盆腔积脓,放置引流管并顺便切除阑尾。另4例剖腹阑尾切除中2例为阑尾根部穿孔,1例为盲肠腹膜后阑尾，1例为回盲部憩室，切口感染3例,3例术后高热，抗生素联合抗感染及对症治疗后缓解。无肠瘘及肠粘连、肠梗阻而再手术者。平均住院4d。

3 讨论

急性阑尾炎是否需腹腔镜手术尚有争议。有的医生认为,麦氏切口即可完成的阑尾手术,损伤不大,术后恢复也较快,不主张腹腔镜阑尾切除术,但传统的手术切口感染率高,且术后发生肠粘连和肠梗阻都较腹腔镜阑尾切除术几率大、程度重。

3.1 阑尾系膜及残端的处理 阑尾炎有多种分型，手术中阑尾系膜的病理改变各不相同，手术中应根据阑尾的病变程度，灵活操作，合理地处理阑尾系膜，避免并发症的发生。其中术后腹腔出血的发生多是因为术中未妥善处理阑尾系膜，导致阑尾动脉出血。因此，在腹腔镜阑尾切除术中手术者根据阑尾系膜的不同情况应用合理的处理方式非常重要。我们采用单极电凝法，边分离粘连，边凝固阑尾动脉，切断阑尾系膜，用可吸收线结扎阑尾残端,避免了用钛夹或生物夹处理系膜及阑尾残端易发生脱夹而发生术后内出血及残端瘘。本组仅1例发生术后内出血,无残端瘘发生。

3.2 阑尾移出腹腔 国内最早见于1993年上海瑞金医院郑民华、蒋渝报告20例腹腔镜阑尾切除,提出处理阑尾的3 种方法均未很好解决污染戳孔及戳孔过多的问题。为了预防腹腔镜阑尾移出腹腔时污染戳孔,对于化脓的阑尾我们将阑尾放入消毒的标本袋内,再从耻骨联合戳孔处取出。但此法的缺陷是标本袋放入腹腔后外面已被污染,易导致戳孔感染,而且在向外拉时阑尾挤成一团不易取出，我们进一步采用了剪碎阑尾的方法取出阑尾。本组无1例发生术后腹腔或盆腔脓肿而再手术。发生戳孔感染3例均系我们早期未能找到正确把阑尾移出腹腔的方法所致。

3.3 腹腔镜阑尾切除优点：

(1)、腹腔镜阑尾切除术术后肠道功能恢复快，住院时间短。

(2)、腹腔镜阑尾切除术创伤小，疼痛轻，恢复快。术后几乎不用止痛药，非穿孔性阑尾炎病人术后3-5天即可出院，恢复正常工作和生活。

（3）、腹腔镜阑尾切除术腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。外科医师只能靠延长切口才能完成彻底的探查，这无疑会增加创伤。

（4）、腹腔镜阑尾切除术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法。

（5）、传统阑尾切除切口感染率较高，约为4％-7%。而腹腔镜阑尾切除术时由于炎症病灶阑尾在整个手术过程中不直接与腹壁接触，阑尾切除后从套管针中取出，从而使术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术；由于女性病人盆腔钻连还是导致不育的常见原因，腹腔镜阑尾切除术术后粘连发生率下降使阑尾术后女性不孕的发生率也能减少。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者。本组无近期粘连肠梗阻而再手术者。

总之,腹腔镜阑尾切除比传统的开放阑尾切除术优点多,但阑尾系膜及残端的处理和阑尾移出腹腔的方法以及观念思路的日新月异,是开展该技术有待继续探讨的问题。我们采用电凝法处理阑尾系膜,用可吸收线结扎残端,电灼残端粘膜及直接从套管内取出阑尾的方法,取得了较好的疗效。但是,腹腔镜阑尾切除手术不可能完全代替剖腹开放手术,如中晚期妊娠合并阑尾炎,阑尾根部穿孔、坏疽性阑尾炎以及盲肠腹膜后阑尾,阑尾恶性肿瘤等均需要剖腹手术。

随着微创外科的发展，尤其是腹腔镜设备和器材的改进以及手术技巧的成熟，腹腔镜阑尾切除术作为阑尾炎治疗方法的一种新选择将被更广泛地应用于临床。

参 考 文 献

[1]吴云林,主编.消化内镜操作技巧M. 上海:上海科学技术文献出版社,19931179 - 181.（发布时间:2012-02-23）

[2] 陆昌友,黄 君,郭伟昌,等.无钛夹腹腔镜阑尾切除术150例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):145.

[3] Guller U,Hervey S,Purves H,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg,2004,239(1):43.

[4] Sucullu I,Filiz AI,Kurt Y,et al.The effects of LigaSure on the Laparoscopic management of acute aooendicitis:LigaSure assisted Laparoscopic appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(4):333.

[5] 万厚民,李连生.单极电凝和系膜结扎在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12):930.