急性胰腺炎临床诊治要点

急性胰腺炎有多种致病危险因素，我国以胆道疾病为主，占50%以上,称胆源性胰腺炎。
主要病因：

1、胆道疾病胆道结石、胆道蛔虫以及炎症和手术器械引起胆总管末端阻塞。
2、饮酒是常见病因之一。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入,不仅胰酶分泌增加,同时又可引起高脂蛋白血症。
3、代谢性疾病可与高钙血症、高脂血症等病症有关。
4、十二指肠液反流当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内反流.如胆管下端明显梗阻,胆道内压力甚高,高压的胆汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。
5、医源性因素内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致约2%-10%病人发生胰腺炎,胰管空肠吻合口狭窄也可能导致残余胰腺炎。
6、其他饮食、肿瘤、药物、外伤、感染、妊娠等可以导致胰管梗阻从而发生急性胰腺炎。
临床表现：
1、腹痛
是本病的主要症状。常用饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，持续性、伴有阵发性加重，位于中上腹（或偏重于右上腹或左上腹），常牵涉至胸背或两肋及下腹部。
2、腹胀
与腹痛同时存在。腹腔内神经受刺激产生肠麻痹的结果，早期由反射性肠麻痹引起，稍后严重者则多由腹膜后炎症刺激所致。腹膜后炎症越重，腹胀越明显。腹腔积液时，可加重腹胀。病人排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。腹内压增高可导致腹腔间隔室综合征。
3、恶心、呕吐
该症状早期即可出现，呕吐剧烈而频繁，呕吐常持续存在，呕吐物为胃十二指肠内容物。呕吐后腹痛不缓解。
4、腹膜炎
体征轻型者，压痛局限于上腹部，常无明显肌紧张。重型胰腺炎上腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音消失，肠麻痹和肠胀气更明显。移动性浊音多为阳性。
5、发热
较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热，但胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，发病早期就可以有高热、寒战。胰腺坏死有感染时，持续性高热为主要症状之一。
6、低血压和休克
重型胰腺炎迅速出现低血压和休克体征，主要原因是腹腔、腹膜后、胸腔内大量体液渗出和出血。
7、黄疸
可由胰头部水肿压迫胆总管引起，但大多数情况下是由伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。
8、多器官功能衰竭
重症胰腺炎可引起呼吸困难，低氧血症氧分压、心电图和肝肾功能异常，甚至出现DIC及精神系统症状，表现为精神错乱、躁动、定向障碍、黄疸、ALT升高、尿少、尿素氮和肌酐升高。
诊断要点：
1、有饱餐或饮酒史，突发上腹部剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀、发热；
2、腹膜炎体征，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，Grey-Tnrner征（在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周皮肤出现的蓝色改变）；
3、血清和尿淀粉酶升高，血清脂肪酶升高，可初步作出临床诊断；
4、B超、增强CT扫描、MRI检查有助于水肿性和出血坏死性胰腺炎的诊断和鉴别。
治疗：
根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。
1、非手术治疗
（1）禁食、胃肠减压；
（2）补液、抗休克：对重症病人应进行重症监护，吸氧，维持SO2≥95%；
（3）镇痛解痉；
（4）抑制胰液分泌；
（5）营养支持；
（6）抗生素应用；
（7）中药治疗。
2.、手术治疗：
适应症
（1）、诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。
（2）、胰腺和胰周组织继发感染。
（3）、合并肠穿孔、大出血或胰腺假囊肿。
（4）、胆源性胰腺炎处于急性状态，需要外科手术解除梗阻时。
手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。必要时，行胃造口以便行胃肠减压、行空肠造口以便输入肠内营养液。
胆源性胰腺炎的处理：手术目的是取出胆管结石，解除梗阻，通畅引流。仅有胆囊结石症状轻微者，初次住院期间行胆囊切除，胰腺病情严重需要等病情稳定性胆囊切除术。合并胆管结石，病情较重或一般状态差，无法耐受手术者宜急诊或早期ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。