腹腔镜腹股沟疝无张力修补术临床疗效分析

腹股沟疝是普通外科一种常见病和多发病。疝的治疗方法主要是高位结扎疝囊和修补缺损的腹壁。传统的方法是利用腹壁自身的肌肉作为修补材料，由于这种术式设计上的缺陷，导致术后出现张力性疼痛、病情恢复慢、并发症多和复发率高等缺点。其术后复发率高的原因，我们认为有以下几点：①联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是两种不同解剖结构组织的缝合，不能达到真正意义上的愈合；②将上述两种不同解剖平面的组织强行缝合，必将导致错位对合，张力过大；③无论采用何种术式，均为在腹股沟原有缺损的邻近组织上修补，本身修补组织的抗压力就差，故修复后局部组织抗腹压的张力也较差；④腹股沟疝多发于老年患者，随年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成及转换存在遗传性或后天性的缺陷，致使局部腹横筋膜脆弱，不能抵抗腹腔内压力。因此手术修补的成功也不能有效阻止局部抗力的减弱，导致疝的复发。

1989年，Lichtenstein提出“无张力”疝修补术的新概念。无张力疝修补术因其符合生理解剖结构而被推广.有关文献报告无张力疝修补术复发率小于1%-2%。无张力疝修补术组术后的结果表明，其相对于传统手术具有手术操作简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少等优点；其缺点是部分患者局部有硬块感，有时会有局部组织反应，严重者需取出补片。另外从微创角度上尚有不足之处，因为仍需大切口和分离组织，使精索移位。

补片的成功应用也使人们开始考虑利用腹腔镜行疝修补术的可行性。McKernan等报道了目前腹腔镜疝修补术主要有2种术式：腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）与腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术（TEP）。这2种术式技术操作合理，早期复发率低，目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法。与传统疝修补术及无张力疝修补术比，腹腔镜疝修补术具有以下优越性：①伤口美观，损伤少；②病情恢复快，住院时间短；③术后疼痛轻，使用镇痛剂少；④在不增加切口及延长切口的情况下，可以同时处理两侧疝和进行腹腔其他脏器的探查；以发现隐匿疝和股疝的优点；⑤并发症低，因腹腔镜手术不需要分离破坏病周围组织，故不会引起阴囊水肿，也极少引起尿储留；⑥无需分离精索和破坏腹股沟区的解剖，对于复发疝不需要解剖原疤痕组织，避免损伤腹股沟区的解剖；⑦完全符合无张力修补的原则。缺点：全麻、价格较贵。

据临床研究调查经腹腔镜下疝修补术的术后并发症的总发生率5%～8%[1]，远低于传统开腹手术的15%～21%，随着人们生活水平的提高，微创已成为一种治疗趋势为人们肯定接受。

腹腔镜腹股沟疝无张力修补术的手术步骤：

1，麻醉选择

气管插管静脉全麻，术前留置导尿管，术前半小时预防性应用抗生素。

2，患者体位及手术人员站位

患者取仰卧位，术中根据手术操作调整为头低脚高，术者及扶镜者站在患者的左侧，显示器至于患者脚侧。

3，进入腹腔后，不盲目操作，先观察解剖关系，明确诊断（即分清疝的种类）及疝环口大小，根据疝环口大小裁制补片大小，如有其他，先分离其他，充分显露手术野。

测量内环口大小：在腹腔内找到内环口，用分离钳估量内环口大小以确定补片大小，通常选用250px×375px大小的补片，根据内环口大小略加修剪。

分离腹膜：TEP于脐下缘正中的皮肤切口切开腹直肌间的正中间隙，牵拉开腹直肌，显露腹直肌后鞘，从腹直肌后鞘与腹膜间的平面用手指进行分离，分离过程动作轻柔，避免进入正确解剖层次，引起不必要的出血影响手术进程，分离出耻骨后间隙、及腹股沟后间隙，再将10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，造成375px×375px的腹膜外气腹状态，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入两个5mmtrocar。继续分离至内环口处，游离疝囊，使疝囊与精索完全分开，如疝囊过大，于疝囊颈部切断，腹膜前间隙分离范围上至弓状下缘上50px，下至Cooper韧带，内至耻骨联合内侧，外至髂前上棘。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，置入剪口补片。TAPP在腹腔内于疝环上100px弧形切剪开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱，分离出腹膜前间隙，腹膜前间隙分离的范围内侧为耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少2～75px，内下方至耻骨梳韧带，外下方至精索（需将疝囊与精索血管及输精管充分游离，避免补片覆盖在疝囊上引起复发）。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，游离腹壁下动脉、精索，置入剪口补片，完全覆盖疝环、直疝三角、股环，固定补片。

植入固定补片：在腹腔腹股沟镜修补术中，补片要同时覆盖斜疝、直疝、股疝的易发部位既整个肌耻骨孔，并与周围的肌性和（或）骨性组织重叠固定，可避免复发。补片过小是术后复发的主要原因。补片植入后会缩小原补片的20%以上[2]，故补片必须大于缺损边缘3～125px，补片不会因皱缩而暴露缺损引起复发。TEP补片放置以内环处为中心，确认补片放置平整，无卷曲，内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索至腰大肌表面，上方要覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，补片完全覆盖患侧肌耻骨孔，在腹腔镜直视下缓慢释放二氧化碳气体，同时由下往上逐次退出trocar，腹膜自然复位压迫固定补片。TAPP补片完全覆盖内环、直疝三角、股环，用可吸收线在补片周围间断缝合8～10针固定于组织上或用螺旋钉钉合。

关闭腹膜：TAPP组：用可吸收线连续或间断缝合腹膜瓣将补片覆盖。

关闭切口：TAPP组、TEP组均为皮内缝合。

讨论

TAPP、TEP通过解剖可以清楚地显示腹壁下动脉内侧三角、腹股沟管内环口和股管，本组采用250px×375px大小补片已能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域，充分体现了无张力原则。两种腹腔镜术式更适合年龄大、并发症多、手术耐受能力差的患者。TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志易辨认，手术操作空间也很开阔，但有腹腔其他的可能；TEP不进入腹腔而进入腹膜外间隙，但可能造成腹膜穿孔，且解剖辨认有难度，不易发现隐匿性疝和对侧疝。TAPP优点在于：既能达到疝修补的目的，又能避免修补网片与腹腔脏器的直接接触，因而更接近完美的解剖结构。操作空间大，解剖清楚，易掌握，适合腹股沟疝修补手术，经分离后可显露直疝、斜疝和股疝间隙。疗效确切，疝补片置入后易于组织生长，且网片在腹腔沟管后壁，网片内组织进入生长其他后，形成坚固的腹股沟管后壁，有效防止疝复发。

总之，随着腔镜外科技术的不断进步成熟、补片材料的更新和社会经济发展水平的不断提高，腹股沟疝病人将普遍应用腹腔镜无张力疝修补术。

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