孤立性真菌球性蝶窦炎13例诊治分析

摘要：目的总结孤立性真菌球性蝶窦炎患者的临床表现、诊断及治疗方法。方法回顾性分析13例孤立性真菌球性蝶窦炎的临床表现、影像学特点、鼻内镜手术方法及疗效。结果本组病例中CT扫描显示均为单侧蝶窦发病，均采用局麻下鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，经6-24个月随访，13例均治愈。结论孤立性真菌球性蝶窦炎主要临床表现为头痛，CT扫描蝶窦内可见软组织影及高密度钙化影，内窥镜下蝶窦开放术为最佳治疗方法，术中彻底清除真菌病变，术后定期复查保持蝶窦口引流通畅是治愈本病关键。

The clinical analysis of isolated fungus ball sphenoid sinusitis:with a report of 13 cases

[Abstract][Objective]To discuss the clinical manifestations,diagnosis,and treatment of the isolated fungus ball sphenoid sinusitis．[Methods]A retrospective study was made on 13 cases of isolated fungus ball sphenoid sinusitis to discuss the clinical manifestation,endoscopic

findings,CT scan features and the result of endoscopic surgery.[Results]Nasal sinus CT scan showed unilateral complete opacificationin all 13 cases,All patients were treated by endonasal sphenoidostomy,Follow up ranged from 6 to 24months,The surgical cavity was clean.No case recurred.[Conclusions]The most common symptom of isolated fungus ball sphenoid sinusitis is headache.A characteristic of CT scan ishigh density calcification and opacification shadow.Endonasal sphenoidostomy may be the best method to treat isolated fungus ball sphenoid sinusitis.

真菌性鼻-鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻及鼻窦的疾病，过去其发现率较低，近10年来，随着抗生素的广泛使用及环境污染提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，而国民健康意识提高、细菌学、组织病理学和影像学的发展提高了真菌性鼻-鼻窦炎的发病率，其中真菌球以上颌窦发病率最高，累及蝶窦较少，其临床表现不典型，加之蝶窦位置深在、隐匿，致使本病早期难以发现，临床较容易出现误诊误治。本文就我院2009年6月-2013年6月收治13例孤立性真菌球性蝶窦炎患者临床资料集治疗效果分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组13例患者中，男5例，女8例，年龄36-58岁，平均年龄48岁，病程1-24个月，出现头痛10例，头痛并涕中带血2例，鼻塞1例。CT扫描显示均为单侧蝶窦病变（左侧9例，右侧4例），蝶窦内均可见软组织影，其内有高密度钙化影者3例，窦腔周围粘膜光滑，未见骨质破坏。

1.2治疗方法全部病例均在局麻加哌替啶强化麻醉下行鼻内镜下蝶窦开放病灶清除术，同时对影响手术的鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大者行鼻中隔矫正术及中鼻甲成形术。手术原则是充分开放蝶窦口及蝶窦前壁，彻底清除病灶，充分引流，并尽量保留蝶窦腔内黏膜。其中9例剪除中鼻甲后下部分，未切除中鼻甲后端者可将其骨折外侧，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。本组病例大部分经蝶窦自然口扩大进入窦腔，少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大，进入窦腔，清除窦内病变组织。术中可见窦腔内有大量黑褐色干酪样物，窦腔内黏膜肿胀增厚，未见肉芽组织增生及骨质破坏。窦腔内真菌球块用直及弯头吸引器彻底清除，黏膜全部保留。术中充分扩大蝶窦口，确保窦腔引流通畅，尽力避免在窦腔外、上壁操作，防止发生严重并发症。术后应用抗生素5-6天，全身及局部均未使用抗真菌药物，术后2天取出鼻腔填塞物，出院后定期复查及鼻内镜下清理术腔。

2.结果

13例患者术后蝶窦内容物标本均行病理学检查，报告为真菌性鼻窦炎。全部病例随访6-24个月，所有患者头痛、涕中带血等症状消失，鼻内镜复查3月后可见蝶窦窦口引流通畅，窦腔内黏膜上皮化，全部病例无1例并发症发生。

3.讨论

近年来，随着霉菌性鼻窦炎明显增多，蝶窦真菌病有上升趋势，真菌性鼻窦炎临床上分为非侵袭性和侵袭性两大类，前者又分为真菌球和变应性二型。蝶窦真菌感染大多是非侵袭性的真菌球，曲霉菌是最主要的致病菌【1】。本组13例蝶窦真菌感染均为真菌球型蝶窦炎，致病菌为曲霉菌。

真菌是条件致病菌，可在健康人群的鼻腔黏膜表面作为正常菌群长期存在，通常情况下并没有或仅有很弱的侵袭力，在鼻窦黏膜上皮纤毛机能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦通气引流的情况下，鼻窦内微环境发生改变，如潮湿、低氧或低PH值等导致真菌繁殖。本组病例中术前鼻内镜检查，发现鼻中隔偏曲2例。患者在长期应用抗生素或激素类药品、免疫功能异常、机体抵抗力下降等诱因下可导致发病。

由于蝶窦位置深在、隐匿，真菌球型蝶窦炎常无典型的临床表现，缺乏鼻窦炎常有的鼻塞、脓涕多等鼻腔症状。头痛、涕中带血是其主要症状，本组病例13例中，头痛10例，头痛并涕中带血2例，对不明原因的头痛及血涕需除外鼻咽癌，还需考虑真菌球型蝶窦炎可能，有必要进行影像学检查。Lawson等【2】提出，CT扫描为蝶窦疾病影像学检查的金标准，CT可提供局部解剖细节和病变范围，并可为内镜手术提供精确的信息。真菌球性蝶窦炎CT扫描可见单侧蝶窦发病，蝶窦腔内充满软组织影，无液平面，其内可见斑片状密度增高影，且多为中央性分布，窦壁骨质可硬化、增厚，窦腔骨壁破坏者较少，且多为膨胀性吸收；Feguson【3】报道90％患者CT表现为蝶窦窦腔不均匀实变，半数以上中央可见高密度影。本组13例中，窦腔内均有不同程度密度增高影，其中有4例发现窦腔点状或片状钙化影，高密度钙化影是真菌性鼻窦炎的临床特点，也是与细菌性鼻窦炎的鉴别点。

手术是治疗真菌性蝶窦炎的唯一方法。其原则是彻底清除蝶窦内真菌性团块，充分开放蝶窦，保证充分引流。蝶窦开放术过去有经鼻内、外筛窦进路，经上颌窦筛窦途径，经鼻中隔途径及经腭途经等多种方式，但出血多，破坏性大，术野深，操作困难，面部遗留瘢痕，易发生并发症。在鼻内窥镜下经鼻腔开放蝶窦，可直达病变区处理病灶，手术时间短，创伤小，出血少，视野清晰。术者可在明视下更彻底地清除窦内病变，避免损伤蝶腭动脉、视神经管、颈内动脉等重要结构，同时可治疗引起真菌性蝶窦炎的局部病因，如中鼻甲病变、鼻中隔偏曲等。该术式能保证蝶窦口的充分引流，有效避免术后复发，具有其它术式不可替代的优越性。

手术的关健是蝶窦口的确认，根据我们的经验，术中在鼻内镜明视下充分暴露蝶筛隐窝，可将中鼻甲向外侧骨折推移，必要时切除其后下部分，仔细探查找到蝶窦开口后，将蝶窦口充分扩大。少数蝶窦自然口不易暴露者，于后鼻孔上缘1.0-1.5cm循中线原则咬开蝶窦前壁。蝶窦口向内侧扩大余地很小，在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度前提下，尽量向前外及前下扩大。

对窦内的黑褐色真菌团块，可用不同角度的吸引器头边剥离边吸引，但在处理蝶窦顶、外壁病灶时一定要轻柔，以免损伤顶壁的蝶鞍及海棉窦、外侧壁的视神经及颈内动脉，引起严重并发症。真菌球型蝶窦炎术后复发的原因主要是窦腔前壁开窗过小或因术后通道狭窄粘连造成开窗口闭锁，因此，蝶窦窦口开放要足够大，一般直经以1．2cm为宜。部分切除中鼻甲后端有利于窦口引流及防止窦口缩窄。根据我们的经验，孤立性真菌球性蝶窦炎全身及局部无需使用抗真菌药物。术后定期复查、清理术腔也具有一定的重要性，本组患者术后均在鼻内窥镜下清理窦腔，这是保证手术成功的必要措施。

参考文献

1.白云波，尹金淑．孤立性蝶窦炎症性疾病.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,13(4)：255．

2.LawsonW，Reino AJ．Isolated sphenoid sinusdisease：an analysis of l32 cases．Laryngoscope，l997，7(12pt1)：1590-l595．

3.FergusonRJ．Fungus balls of the paranasal sinuses.Otolaryngol Clin

North Am,2000,33(2):389-398.