会“乱”的不仅仅是精神疾病

那是很多年以前的故事了，那时候我还在病房当主治医师。

一天晚上大约十一点的时候，接到一线值班Y医生的电话，说门诊一个留观的患者一定要他把Z医生叫到门诊来，而当天不是Z医生值班，故给我打电话（我是当天值班的上级医生）。

我觉得这个患者的要求有点蹊跷，赶紧到门诊留观室去了解情况。

心医生：“请问你想把Z医生叫到门诊来的原因是什么？”

患者家人：“我们以前都是Z医生看的，每次来门诊挂瓶一下就都好了，挂完瓶就可以回家，而今天我们是下午来的，都挂了好几瓶了，还没有好。”

心医生：“今天是节假日，Z医生没有值班，也不一定在厦门。我们在这里也是一样的，我们会帮助你的。”

患者家人：“可是你们就是和Z医生不一样。Z医生每次都是挂完瓶我们就好了，可是你们就做不到!”

患者家人的脾气有点大。

心医生：“你看这样行不？Y医生确实给患者点滴了一下午还没有好，所以他把我叫来了，我是他的上级医生，我和Y医生再一起努力，如果还不行再帮你叫Z医生好吗？你看，现在患者血压呼吸都是平稳的，没有生命危险，就让我们再努力一下，并且就算我现在叫Z医生，他也不一定在厦门，就算他在厦门，Z医生家离医院也很远，到医院也需要一段时间。你看让我们再努力一下，好吗？”

患者家人总算给了我这个上级医生一个面子，答应让我再看一下患者。

虽然我尽力很平和地向患者家属解释，可是我的心里确是万马奔腾，打了无数个问号？？？

因为：“这个现象太不符合医学常规了！！！”

“精神疾病是慢性病，这个患者的病历这么厚，看起来看了好多次，还因为是老病号已经有固定的医生了（病历上基本上都是Z医生的字），怎么可能每次来一挂完瓶就好了呢？”

“如果Z医生看了每次都能好，为什么今天Y医生都挂了一下午的点滴了，还没有好呢？我们都知道，医生没有万能药，也没有魔法棒，只有急性疾病才能速来速去，这些都不符合一个反复到医院就诊的精神疾病的发展轨迹啊!”

带着这些疑问，我一边翻看既往的门诊病历，一边问一线班Y医生。

心医生：“Y医生，他来的时候什么表现？”

Y医生：“乱说话，说听到有声音和他说话，看见有很多人影，有些兴奋躁动，行为紊乱”

心医生：“那你做了一些什么检查？”

Y医生：“体格检查未发现明显阳性体征，精神功能检查有幻觉妄想和行为紊乱。”

心医生：“那你考虑是什么疾病？”

Y医生：“我觉得患者有精神病性症状，以前多项检查都没有发现异常，应该是我们科的疾病吧。”

心医生：“做了哪些实验室检查，目前的治疗方案是什么？”

Y医生：“患者家属不愿意抽血，说太贵了。我看见患者兴奋躁动，既往使用氯丙嗪（一种镇静药）有效，就先给他用了氯丙嗪点滴。”

我转而与患者家属沟通，说服了他们做必要的检查。

然后叫化验室来抽血，急查了血常规和电解质。

一会儿，检查结果出来，发现患者的血糖非常低。

我立即开医嘱，静脉推注高糖。随着治疗，患者的兴奋躁动、幻觉妄想很快得到了好转。

患者病情好转，家属的情绪也平稳下来。

根据实验室结果和治疗的有效性，我推断患者的精神症状与低血糖有关。

“可是患者在5年的时间里多次到我院就诊，难道每次精神症状都是和低血糖有关？”

带着疑问我继续研究患者的疾病历程。

我详细地查阅患者的病历，发现患者以前每次来，都是Z医生看的，Z医生每次都习惯使用10%的葡萄糖配氯丙嗪50mg静脉点滴。而这次Y医生是用盐水配氯丙嗪点滴的。

我一下警觉起来：难道，患者每次快速好起来并不是氯丙嗪镇静的功劳，而是糖的功劳？

患者的精神症状出现得如此迅速，好转得又如此戏剧性，难道患者的精神症状每一次都是由于低血糖引起的？

而病历里面都没有在发作时查过血糖，每次来医院看过门诊后好转，Z医生都有在病历上注明要求患者回家后去综合医院做全面的身体检查。患者家属都没有遵医嘱。

我好奇地继续询问。

心医生：“为什么每次来都没有抽血检查呢？你看今天如果不是抽血检查，就找不到原因，患者就没有这么快好起来”

患者家人：“我舍不得花钱，Z医生叫我要抽血检查我都不愿意。Z医生就先帮我点滴，后来就好起来了，就没有再抽血。以后每次来我都指名叫Z医生看。”

根据病历记录，患者之前已经来医院6次了，每次来医院都点名叫Z医生给他看，每次都很快都得到好转。这次因为节假日，Z医生不值班，而Y医生的用药习惯与Z医生略有不同，虽然同样是点滴氯丙嗪，但是没有配糖水，所以患者没有立即好转。

这时候我已经比较明确患者每次的精神症状确实都是低血糖引起的了，包括首次发作时的精神症状。

“可是，这个患者，为什么这么容易引起低血糖发作呢？”我仍然在思考，“是不是有我们未知的躯体疾病？”

于是我们又请内分泌科医生会诊。

会诊后患者转入内分泌科住院治疗，最后该患者的诊断为：胰岛细胞瘤。转到外科做了肿瘤切除手术。

随访这个患者发现，以后再也没有出现精神症状。

患者出现精神症状的原因是因为胰岛细胞瘤而引起的发作性低血糖，低血糖导致精神症状。

有时，当患者出现胡言乱语，幻觉妄想，行为紊乱等精神病性症状时，永远不要忘了，罪魁祸首可能是我们的大脑和我们的躯体。

会“乱”的，不仅仅是精神疾病；永远把我们的身体放在第一位。

在精神科诊断标准金字塔的顶端是两大类疾病：脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍，只有排除了器质性精神障碍，排除了精神活性物质所致的精神障碍（例如酒精、吸毒等），才能诊断功能性精神障碍。

即使患者已经有确诊的功能性精神障碍，在TA漫长的一生中，也可能同时并发躯体疾病。